員工繳納保險申請書 篇1
姓 名
所在部門 入職時間 轉正時間 原社保繳納 □ 從未繳納 □ 已繳納 如已繳納，社保關係所在機構 個人申請
簽 字：
年 月 日
直屬部門經理意見
簽 字：
年 月 日 事業部意見
簽字（總監）：
年 月 日
簽字（總經理）：
年 月 日
人力資源部意見
簽 字：
年 月 日
財務總監意見
簽 字：
年 月 日
總經理意見
簽 字：
年 月 日
員工繳納保險申請書 篇2
__________市公安局__________派出所：
本人_______________，__________歲，身份證號：_____________，__________省__________市__________縣__________鎮__________村人，20__________年__________月__________日在貴轄區__________大道__________號__________小區購買了一套_______________m2的商品房(房產證編號：__________________),並於20__________年__________月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________鎮__________村處的本人及妻子_______________(身份證號：_____________)和孩子__________(身份證號________________)的戶口遷移到貴轄區__________大道__________號__________小區__________棟_______________室。
望早日批覆!
申請人：______________
員工繳納保險申請書 篇3
申請人：_________________女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。
請求事項：_________________
申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院於__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。
事實與理由：_________________(應祥述，此略。)
為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。
此致
__________縣人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
員工繳納保險申請書 篇4
抵押權人：
抵押人：
抵押人於________年____月____日將房產證號：________房地字第________號，抵押給抵押權人，根據雙方協商約定，現申請將該房產證解除抵押。
抵押人（公章或簽字）
委託人：
抵押權人（公章或簽字）
委託人：
________年____月____日________年____月____日
員工繳納保險申請書 篇5
商標專用權質權登記註銷申請書
質權人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
質權人地址：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
郵政編碼：_________________
代理機構名稱：_________________
出質人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
出質人地址：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
郵政編碼：_________________
代理機構名稱：_________________
註銷質權登記證編號：_________________
未交回原質權登記證的原因：_________________
註銷原因：_________________
質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________
代理機構章戳：_________________代理機構章戳：_________________
代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________
三、填寫說明
1、辦理商標專用權質權登記註銷，適用本書式。申請書應當打字或印刷。質權人/出質人應當按規定填寫，不得修改格式。
2、商標專用權質權登記註銷由質權人和出質人共同提出申請。
3、質權人/出質人名稱、質權人/出質人章戳(簽字)處加蓋的章戳(簽字)應當與所附身份證明檔案中的名稱一致。質權人/出質人為自然人的，應當同時在姓名後面填寫證明檔案號碼。
4、質權人/出質人地址應冠以省、市、縣等行政區劃名稱。質權人/出質人應當按照身份證明檔案中的地址填寫，證明檔案中的地址未冠有省、市、縣等行政區劃的，質權人/出質人應當增加相應行政區劃名稱。質權人/出質人為自然人的，可以填寫通訊地址。
5、國內質權人/出質人不需填寫英文。
6、多個質權人的，在附頁其他共同質權人處依次填寫。
7、共有商標辦理質權登記註銷，出質人名稱/地址填寫代表人的名稱/地址。其他共同出質人名稱/地址依次填寫在申請書附頁上(可再加附頁)。
8、申請商標質權登記註銷應當同時交回原質權登記證，未交回原質權登記證的應當說明原因。
9、委託商標代理機構申報的，應當填寫代理機構名稱並在“代理機構章戳/代理人簽字”處由代理人簽字並加蓋代理機構章戳。未委託代理機構的，不需填寫。
10、質權人/出質人為法人或其他組織的，應當在“質權人/出質人章戳(簽字)”處蓋章。質權人/出質人為自然人的，應當在此處簽字。所蓋章戳或簽字應當完整清晰。
11、辦理事宜並請詳細閱讀“商標申請指南”
以上就是關於商標權質押註銷登記申請書的模板、填寫說明、以及附頁的相關內容。
員工繳納保險申請書 篇6
________________公司：
我公司擬從________銀行________分行________支行貸款人民幣萬元，現特申請貴公司為我公司提供貸款擔保。
我公司保證以下所填寫的內容以及所提交的申請材料真實、完整、準確、合法、有效。如有不實，我公司及法定代表人將承擔由此引起的一切責任。
擔保申請人：
（章）法定代表人：
________年____月____日
員工繳納保險申請書 篇7
申請人：_________________
被申請人：________________
申請行政複議的請求：
請求撤銷編號no：_________________的《山東省公安交通管理建議程式處罰決定書》事實和理由：_____年_____月_____日(星期日)中午12時08分許，本人將車牌為魯_____________車停在大寺街與育才街十字路口東面十餘米處，臨時接人上車，在即將驅車離開的時候被交警警車攔下。當時一民警未表明身份，直接說：_________________“駕駛證，行車證，有保險嗎?”本人將證件交出，出面的兩位警察二話不說拿了證件，轉頭就走。本人急忙上前詢問理由和表示需要開車回鄉下老家吃午飯，希望取回證件。民警這才表示本人違章停車需要交罰款，本人在爭論時強烈表示立即駛離的意願並提出這種情況下應該先警告，運輸行政複議申請書民警卻說：警告不過來。而當本人指出附近另一輛違章停車在十字路口拐角處為何無警察管理時，該民警這樣回答忒忙，管不過來。本人在辯解被無視後只能交付罰款才拿回證件。該民警在沒有對本人所指的違章車提出異議的同時，除了以太忙為由推脫並沒有管理本人所指違章車，隨即開車往東面谷山路方向離去。(另，該民警自始自終都沒有提出讓本人駕車離開讓道路暢通，而且拿走本人相關證件的行為只能逼迫本人把車依然停在原位。該民警警車就在本人麵包車前幾米處停駛，在繳納罰款時，該民警稱所在副駕駛位置不能繳納，讓本人在靠近路中心的主駕駛位置的第三名未下車民警繳納(該民警原話：南邊交不了，向北邊交去)。該民警不考慮本人和其他車輛道路安全和道路暢通問題，這種行為嚴重違背了他作為一個交警應盡的職責。)
此致
_____________
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
員工繳納保險申請書 篇8
尊敬的領導：
我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅1988年至20__年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！
南*輕工機械廠退休職工：
20__年2月18日
員工繳納保險申請書 篇9
申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
×年××月××日駕駛黑A號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發生後，到××省武警總隊醫院救治，並於同日轉至醫科大學附屬第一醫院治療，後因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院天。申請人認為被申請人多次轉科，醫療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致
中級人民法院
申請人：
________年____月____日
員工繳納保險申請書 篇10
印鑑掛失申請書
中國（銀行名稱）：
由於我公司：（公司名稱），賬號：，預留銀行印鑑：（法人名字）私章丟失。現急需掛失，特向貴行申請辦理掛失事宜。望能批准。
申請人：公司名稱（需蓋公章）
申請日期：
員工繳納保險申請書 篇11
請
登
記
類
型
請
人
屋
狀
況
注
權利人（簽章）：義務人（簽章）：
法定代表人（簽章）：法定代表人（簽章）：
共有人（簽章）：共有人（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
年月日
員工繳納保險申請書 篇12
尊敬的領導：_________________
本人於_____年_____月_____日與公司簽訂為期一年的勞動契約，一年來我在領導及各位同事的關心與幫助下，嚴格要求自己，認真完成自己的本職工作，各方面有了較大的進步。現契約到期在即，經本人考慮，決定申請續訂勞動契約。現將日常的工作情況總結如下：_________________
一、日常工作作為一名行政人員，每天應對繁雜瑣碎的事務性工作，這一年來感覺自己在工作方面有一定的進步，較好地完成了領導所交給的各項工作任務。但要做到優秀，自己的能力學識還有一定距離，我將從多方面努力，進一步提高自身能力，以積極的心態面對每天的工作。
二、存在的問題本人能認真地開展工作，但也存在一些問題和不足，主要表現在：_________________經驗不足，在一些工作細節上還考慮不到位，以致於工作起來有時不能遊刃有餘，工作效率有待進一步提高。
今後我要加強學習，拓展知識面，靈活運用自己的知識，在實際工作中，最佳化工作質量。努力改正自身缺點，熱情、主動地做好自己的本職工作。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
員工繳納保險申請書 篇13
申請人：_________________
身份證號：_________________
住址：_________________
申請人：_________________
身份證號：_________________
住址：_________________
雙方於_____年相識，於_____年_____月_____日依法在天津市南開區民政局婚姻登記處辦理結婚登記，婚後無生育子女。雙方認為感情已徹底破裂，經協商一致，達成協定條款如下：
一、 雙方自願辦理離婚協定手續;
二、 財產安排：婚前雙方各自的財產歸各自所有。雙方有夫妻共同財產座落於__________路__________小區__________室商品房一套，價值人民幣165萬元，現協商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金75萬元，現金在本協定簽訂後的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有;一汽大眾牌小車(車牌：________________)歸男方所有。雙方婚後無其他共同財產。
三、 雙方婚後無共同債權債務，各自名下債權債務由各自承擔，與對方無關。
以上協定雙方自願訂立，共同遵守，協定書一式三份，雙方申請人各持一份，天津市南開區民政局婚姻登記處存檔一份。
協定簽訂人：_________________
_____年_____月_____日
員工繳納保險申請書 篇14
問：註冊商標的爭議裁定申請和答辯主要涉及哪些內容
答：1、商標評審委員會是註冊商標爭議裁定申請的受理機關，依《商標法》，對在後註冊商標提出爭議，請求裁定撤銷的，其請求的受理機關是商標評審委員會，而不是商標局。因此，請求裁定註冊商標爭議的，應當向商標評審委員會提出。沒有請求的，商標評審委員會不主動對註冊商標爭議做出裁定。
2、申請人是在先商標註冊申請人或在先商標註冊人。這裡有兩層含義：一是由於《商標法》採用的是申請和註冊在先原則，根據該原則，只有在先的註冊申請人或者在先的商標註冊人可以行使對抗被爭議商標的權利，在後的商標註冊人不能以其在後註冊的商標對在先提出爭議，對抗在先的商標註冊權或申請權。二是商標僅僅使用但沒有註冊或申請註冊的，使用人也不得用來對付他人的註冊商標申請爭議裁定。
3、商品或服務為同一種或類似商品或服務，爭議和被爭議的商標相同或近似。如果爭議和被爭議商標相同近似，但商標所使用的商品或服務不是同一種，也不是類似商品或服務的，則不會使公眾產生誤認；或反過來，爭議和被爭議的商標所使用的商品或服務雖然是同一種或類似的商品或服務，但爭議和被爭議商標不相同也不近似的，同樣也不會使公眾產生誤認。因此，申請裁定註冊商標爭議的，應當限於同一種或類似的商品或服務，爭議和被爭議商標相同或近似。
4、申請應當在法定期限內提出。申請裁定註冊商標爭議的，應當自被爭議商標註冊之日起五年內提出。
5、申請爭議裁定的，應當以書面形式向商標評審委員會提出，並提交書面申請書副本。受理後，商標評審委員會將申請書副本送被申請人，並限其在收到該副本之日起三十內向商標評審委員會提交答辯書及有關的證據材料，並根據申請人數量提交相應份數的答辯書副本及有關的證據材料。收到被申請人的答辯書及有關的證據材料後，商標評審委員會向申請人傳送答辯書及有關的證據材料。申請人和被申請人相互提供申請書、答辯書以及其他材料，有利於證據的交換，方便商標評審和會對事實的認定。如果被申請人逾期未答辯的，不影響商標評審委員會裁定。
員工繳納保險申請書 篇15
申請人名名稱：_____________
申請人地址：_____________
是否共同同申請：_________________
□是郵政編碼：______________
聯繫人：______________
電話含地地區號)：_____________
傳傳真含地區號)：_____________
代理組織名稱：_________________
無商標標種類：_________________
一般□集體□□立體體□顏色商標說明：
中文“_____________”類別：_________________
11商品品/服務項目：
1、燈;
2、照明器械及裝置;
3、汽車車照明設備;(附頁：_________________1頁))
4、水龍頭;
5、水暖裝置置;
6、地漏;
7、裝飾噴泉泉;
8、沐浴用設備;
9、盥盥洗盆(衛生設備部件);
110、坐便器;(有附頁)
申請人章戳(簽字)：_________________
代理組織章戳：_________________
無代理人人簽字：_________________
員工繳納保險申請書 篇16
×派出所或公安局：男的
我叫，性別男，漢族，出生於××年×月×日，身份證號，現戶口所在地為××區路號，為居民戶口，在工作。妻子，性別女，出生於×年×月×日，身份證號為，現戶口所在地，為農村戶口，現在為職工。我們於×年××月××日登記結婚。
由於妻子戶口在，給我們生活與工作上帶來諸多的不便，現申請將妻子女士戶口遷移至××市××區路×號。請予辦理相關手續。
特此申請！
申請人：_________
日期：_________年____月____日
員工繳納保險申請書 篇17
申請人：______________，性別：_________民族：_________，__________歲，電話：_________________
申請事項：_________________
請求貴院延期開庭審理王__________訴申請人離婚糾紛一案。
事實和理由：_________________
_______年_________月_________日下午_____時，申請人收到了貴院受理的王__________訴申請人離婚糾紛一案的《應訴通知書》、《訴訟權利、義務通知書》、《舉證通知書》和_________月_________日開庭的《傳票》。不巧的是，申請人所在單位每周星期四上午召開研究室主任會議，而_________月_________日正好是星期_________，另申請人由於不願意與王__________離婚以及正承擔所在單位編書等繁重的任務，因此出庭應訴需要一定的準備時間，按照法律規定，希望貴院給予申請人至少30天的舉證時間，故有如上所請。
此致
__________________人民法院
申請人：_________________
申請日期：_________________
員工繳納保險申請書 篇18
申請法院調取證據申請書
申請人：_________________張三，女，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，電話：_________________13________________
被申請人：_________________李四，男，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，電話：_________________13________________
1.請求事項：
請求貴院調取李四(身份證號：_____________)在工商銀行、農業銀行、招商銀行、建設銀行等銀行的存款餘額。
2.事實和理由：
申請人與被申請人離婚糾紛一案已訴於貴院，現正在審理過程中。因雙方的夫妻共同財產分割中涉及被申請人名下的銀行存款，但該證據申請人及代理律師因客觀情況無法調取。特根據《民事訴訟法》第64條之規定，申請貴院協助調取。
此致
北京市__________區人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
以上是向法院提出銀行賬戶查證申請書應該怎么寫的回答
員工繳納保險申請書 篇19
退房申請書本人與________年____月____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣契約，契約號/所購房號為_________________.該契約第x條明確規定：交房期限為________年____月____日前，交房條件符合國家和政府的有關規定，且契約中也註明應具備“該商品房經綜合驗收合格”這一條件，但貴司未能按期交房。
________年____月下旬貴司在明知該商品房未經綜合驗收的情況下，向業主發出了收房通知。依據契約第x條規定，貴司的行為已構成違約，須承擔違約責任。到目前為止，距該商品房的契約約定交房期限已超過90天，依照契約規定，本人要求解除此商品房買賣契約，請貴司依照契約儘快辦理相關事宜。
本申明一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字後具同等法律效力。
業主簽名：_____公司簽收：_____
日期：_____日期：_____
員工繳納保險申請書 篇20
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
以上就是勞動能力鑑定申請書範本的內容，可根據自身的情況條件自行修改使用。
員工繳納保險申請書 篇21
尊敬的________社保局領導：
茲有________公司生產部員工甲乙丙，於________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被衝壓機壓傷，後送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況後要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。後經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
員工繳納保險申請書 篇22
*人民法院：
我行申請執行欠款糾紛一案已經在*人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒於本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關於人民法院執行工作若干問題的規定（試行）》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至許昌市中級人民法院執行，以排除地方干擾，便於本案儘快執結。
特此申請，懇請批准。
員工繳納保險申請書 篇23
租金減免申請書
尊敬的出租人公司：
貴公司與我所雙方於年6月 日簽訂編號為的《房屋租賃契約》（以下簡稱“租賃契約”），約定：貴司將坐落於北京市朝陽區路座號 的房屋出租給我所經營，租賃期限為貳年，每月租金為人民幣 元。簽約後，在租金繳納方面，我所一直能按約支付房租，從未拖欠、延遲支付過，雙方一直合作愉快。
鑒於當前：
1、我國發生了新型冠狀病毒感染肺炎疫情這一突發公共衛生事件。租賃房屋標的屬地政府北京市衛生健康委員會早已宣布屬地政府啟動“突發公共衛生事件一級應急回響”。全國人大法工委發言人、研究室主任臧鐵偉表示，此次疫情法律性質屬於不能預見、不能避免並不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行契約的，根據不可抗力的影響，部分或全部免除責任，但法律另有規定的除外。
2、鑒於北京市政府要求市內各類企業不早於今年2月10日前復工。實質上由於防疫的實際需要，租賃房屋標的所在的**大廈於2月24日才正式復工，且復工也是在員工14天以上沒有離開北京，出示員工大廈出入證、身份證，量體溫等條件下，員工方可進入大樓上班，客戶暫一律不允許進出大樓。故我單位從2月24日起開始試復工。
由於“新型冠狀病毒”的影響，及其發展趨勢尚未確定，等辦案機關暫未開放，我所的業務又必須與客戶面對面諮詢、簽約、等，造成春節後基本處於停工狀態，無法開展業務，所以，希望貴公司領導體量目前我所的暫時經濟窘境，就租賃契約的履行事宜向貴公司申請減免部分房租如下：
減免我方一個月租金（總計 元），即20__年2-3月我方僅向貴公司履行交付一個月的租金，4月份以後按租賃契約的約定正常履行。
病毒無情，人間有愛。特懇請貴公司參照《北京市人民政府辦公廳關於應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進中小微企業持續健康發展的若干措施》（附屬檔案一）相關規定，在特殊時期對我單位減租一個月，幫助我單位度過難關，共度時艱，一道為國家、為北京市、為京城居民抗疫作出應有的貢獻。
最後祝願貴公司領導及員工身體健康、萬事如意！今後我們將通過辛勤經營、努力工作，以豐厚租金回饋給關愛我所的貴公司。以上請求是否可行，請予答覆為盼！
附聯繫方式：
電話：
申請單位:
20__年2月24日
附屬檔案一：《北京市人民政府辦公廳關於應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進中小微企業持續健康發展的若干措施》(京政辦發〔20__〕7號)
員工繳納保險申請書 篇24
_________民政局領導：
我是某村村民_________(身份證號)，今年_________歲，長期患有_________疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬於特困民眾。
我於二零_________年_________月_________日，不慎摔傷導致_________(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，總計_________元，有相關票據為證。由於本人年邁無收入，難以承擔巨額醫療費用，特申請特困民眾重大疾病醫療救助，望批准。
特此申請。