契約書編號：__________
立契約書人：__________保險代理人股份有限公司（以下稱甲方）
__________先生/女士（以下稱乙方）
茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間契約如下：
第一條 合意事項
雙方依本契約之約定成立居間關係，不適用其它勞務關係相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
第二條 居間報酬
保險契約因乙方之居間而成立生效，並逾契約撤銷期限確定生效後，乙方始得按甲方之相關報酬標準支領報酬。
第三條 契約期間
本契約自甲方完成相關程式並核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本契約以個__________月為一期，每期屆滿後一個月內如乙方無異議則視同續約。
第四條 權利義務
雙方同意遵守本契約之規定，乙方倘有違反本契約及其它相關辦法之約定，或為本契約約定範圍外之行為，致損及甲方或第三人權益時，應負損害賠償責任。
第五條 合意管轄
甲乙雙方同意如因本契約而發生訴訟時，以__________法院為第一審管轄法院。
第六條 其它約定
本契約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間契約之構成部份。
本契約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。
甲方：__________ 保險代理人股份有限公司
代表人：__________
地址：__________
通訊地址：__________
乙方：__________（業務居間人）
身份證字號： __________
戶籍地址： __________
通訊地址： __________
__________年__________月__________日