抗訴人：_________________姓名________________性別________________出生日期________________民族________________住所________________工作單位________________電話________________
被抗訴人：_________________姓名________________性別________________出生日期________________民族________________住所________________工作單位________________電話________________
抗訴人因________________一案，不服________________法院於________________年______月__________日___________字第__________號判決，現提出抗訴。
抗訴理由及請求：______________
此致
_________________人民法院
抗訴人：______________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
________年_____月_____日