國小元旦假期安全保證書範文 篇1
假期快到了，為了過一個安全快樂的假期，我保證做到：
1、遵守交通規則，不在馬路上玩耍，不要隨意或未經家長許可擅自騎車上路。
2、要注意用電、用火安全，學習正確使用電器和爐灶，不玩火。
3、預防溺水，不在無人監護的情況下私自下水游泳，更不擅自到溝河、湖泊等沒有安全設施的水域游泳。
4、安全旅遊，外出旅遊要有家長隨行或經過家長同意的親戚朋友隨行，確保全全。
5、自救自護，利用所學習的一些自救自護的常識，有效防範自然災害，發生緊急情況自救逃生。
6、關注食品安全，能辨別食品衛生狀況，不買“三無”產品，保障自身的飲食衛生。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇2
為了度過一個安全的假期，我向學校及老師做如下保證：
1、認真學習、遵守《學校安全制度》，聽從學校老師和家長的教導，不做任何違反安全常規的事。
2、交通安全：未滿12周歲的學生不能騎腳踏車上路，禁止學生駕駛機動車輛；道路上要注意遵守交通規則，遠路拐彎及十字路口要小心通過；不攀爬、追逐機動車輛，不搭乘“三無”（無牌、無證、無照）車、農用車、超載車、機車等；不在公路上踢球、遊玩、奔跑、嬉戲打鬧，時時處處注意交通安全。不到高速公路玩耍。
3、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。
4、消防安全：不得攜帶火種、不玩火或私自點火，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹。
5、食品衛生安全：不購買、食用“三無”（無產地、無商標、無生產日期）食品及過期和考霉爛變質的食品；不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。
6、傳染病的預防：勤洗手、勤洗臉、勤洗澡、勤換衣，切實搞好個人衛生和室內外的環境衛生，注意室內通風換氣 ， 保持室內空氣清新，養成良好的衛生習慣，並隨時掌握學生的健康狀況，注意預防各種傳染性疾病。
7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。
8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架鬥毆；不吸菸、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。
9 、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠遊。學生外出時應向家長交待去向。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇3
為了使我校全體教師渡過一個豐富多彩、健康文明、愉快安全的假期，我校按照上級檔案要求，特與教師簽訂假期安全穩定責任書。
1、禁止宣傳、參加邪教組織、邪教活動。
2、所有教師要嚴格遵照我校的值班制度進行值班。教師值班情況將納入年終的教師考核。
3、教師暑假期間要保持手機24小時開機。
4、假期中學校有事如需返校，所有教師必須按時返校。
5、值班期間如遇突發事件，值班教師要及時上報學校或派出所。不得謊報、瞞報事情真—相。
6、教師合理安排學生的假期作業，嚴禁超負荷布置作業。
7、教師必須按時參加上級安排的`繼續教育學習和各種培訓學習。
8、如果有教師需要外出的，必須向相關請假，準假後方可外出。
我已清楚知道這份責任書的內容，並了解這份責任書的涵義，因此，我同意簽定並保證履行上述所有責任義務。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇4
1、認真完成假期作業，多看課外書；
2、不上樹掏雀，不下井掏雀；
3、不去水庫里游泳，不去機井邊玩耍；不自已一個人出去玩耍；
4、不爬拖拉機；
5、不和別的同學打架；
6、多幫家長乾農活，乾農活時注意安全。
7、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等。
8、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博；不沾染毒品；不參與打架鬥毆；不吸菸、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動；不偷、不搶、不騙。
9、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭、土粒、雜物，拿彈弓、木棍、鐵器、刀具等逅逐戲打；不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿、遠遊。學生外出時應向家長交待去向。
10、注意取暖安全：預防燙傷、燒傷，預防煤氣中毒。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇5
為構建和諧社會、和諧校園，經過輔導員、班主任組織的節假日安全教育主題班會，我們進一步認識到安全的`重要性。我們本著對學院負責，對自己負責的態度，現鄭重承諾：
一、放假前牢固樹立“安全第一”的，提高對人身財產安全的防範意識，了解和學習基本的安全常識。
二、認真學習校紀校規和安全知識，自覺遵守社會公德，切實注意人身、財物、飲食和交通安全，嚴格遵守學校管理規定。
三、不賭博，不參加邪教組織，不參與各種封建迷信活動，不參與對抗性較強的運動。不登入非法站，不傳播不健康信息。
四、節假日不離校的同學，自覺向學院提出留校申請，嚴格遵守學院宿舍管理規定，不在宿舍做飯，不違章使用電器，不酗酒滋事，不暴飲暴食，不留宿外人，離開宿舍時，關好門窗，切斷電源，防止被盜事件和火災的發生。不在外留宿，不晚歸，保持宿舍正常秩序，按時作息，每晚9：30—10：30自覺到宿舍管理室向管理老師匯報歸寢情況，如有逾市時歸寢或夜不歸寢的情況，自願接受學院的紀律處分。
五、不以學院和班級的名義組織和參與集體外出、旅遊等，嚴格遵守學校紀律，凡不聽勸阻私自組織旅遊活動而產生的一切後果，由組織者及當事人負責。
六、離校的同學在輔導員或班主任處作好登記，注意乘車安全和路途安全，不搭乘無證車輛，並按時返校。
七、凡違反紀律，在外發生意外或惡性的事件的情況，責任由當事人個人承擔。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇6
為度過一個安全、健康、愉快的假期，特向家長老師作如下保證：
一、遵守交通規則，不乘坐無牌無證車輛，不騎坐機車，不騎車帶人，不追車，不爬車。
二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。
三、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。
四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。
五、嚴禁到水庫、河道等有凍的地方玩耍，若發生事故，要大聲呼救。
六、同學們要養成良好的衛生習慣，不買“三無”食品，不大吃大喝，多鍛鍊，生活要有規律，提高身體素質。
七、自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視製品，不玩不健康遊戲，不到遊戲廳、錄像廳、吧等不健康場所玩耍。
八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制邪教活動。
九、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的生活。
十、認真完成假期作業，為新學期的學習奠定良好的基礎。
十一、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。
總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益於社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的寒假。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇7
本人承諾元旦期間：
一、離校時認真填寫《寒假離校統計表》方可離校，並在第一時間告知家長學校具體放假時間並按時回家，絕不在外停留或擅自在外租房居住。
二、開學時，按時返校，如因故不能按時返校，一定主動與輔導員聯繫並告知原因，履行請假手續。
三、嚴格遵守國家法律法規和學院的規章制度，冷靜理智、合法有序地表達自己的愛國熱情，不參與集體性的集會或遊行，不相互串聯。
四、不參與賭博、鬥毆、非法傳銷等任何違法活動，不酗酒、滋事。
五、遵守交通法規，橫穿馬路有人行橫道處一定要走人行橫道，注意來往車輛。外出乘車，注意防竊，不乘坐不合法的車輛。
六、注意用電安全，不使用違規電器。
五、參加校外勤工助學的均要先徵得父母或監護人的同意，要自覺遵守國家及地方法律、法規，在工作、生活中注意自身的各方面安全，尤其是人身安全。
七、不從事於學生身份不符的行為。
八、留校住宿進出校園及宿舍主動出示證件，履行登記手續，有禮貌地接受有關人員的詢問；嚴格遵守學院的作息制度，晚上11時30分前按時回宿舍就寢，不留宿外來人員，按學校管理規定，未經學校同意，不能擅自在校外留宿。
九、留校住宿不擅自進入異性同學宿舍，如確因工作需要，須經宿管員同意後再進入。
十、嚴格執行學院有關絡管理的規定，不在上散布虛假、有害信息，不複製、傳播、觀看不健康或不實的宣傳報導。
十一、留校住宿中途離開學校，保證向留校值班輔導員和所在學院值班老師請假，說明外出時間及去處，並進行登記備案。
十二、留校期間服從宿管員的管理，遵守學院的有關規定，如有違犯，願接受學校的處理。
十三、留校期間協助學校，做好防火、防毒、防盜工作，發現情況，立即向學院有關部門報告。
十四、遠離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救並報警。 十五、離校期間保證自己的貴重物品都妥善保管。
十六、增強自我防範和保護意識，離校後或外出旅遊，不要輕信陌生人，防止上當受騙，外出一定要結伴而行，若遇險情及時撥打110，並第一時間跟輔導員聯繫。
如有違反以上安全管理規定而發生安全事故的，本人承擔一切責任。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇8
作為x班的一名學生，在假期間由於不參加假期輔導，我自願承諾在其他同學參加假期輔導時不到校園周邊騷擾同學，不做違反學校紀律的事，如有違反將接受學校給予的處分，如發生安全事故，責任自負。並承諾遵守以下假期注意事項，如有違反並發生安全事故，一切安全責任自負。
1、自覺遵守交通規則，注意交通安全，控制自己的外出時間，保證不出交通意外。
2、不到水庫、池塘、機井、河流等危險地方遊玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用電安全，不私自拆家用電器設備，不在變壓器、高壓線下玩耍。
4、遵守安全規則，沒有家長陪伴，不得私自結夥乘車、乘船外出。
5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用燃氣灶。
6、遵紀守法。不與社會不良人員交往，不參與任何違規違法活動，不參加賭博及封建迷信活動等。
7、注意飲食衛生，不吃不清潔、變質的食物，不亂買零食，防止食物中毒。
8、假期內禁止燃放煙花爆竹，以免發生事故和造成不應有的損害、損失等。
9、外出必須經家長同意或由家長陪伴。
10、在家長的監督指導下，參加一些有教育意義的活動。
11、不看內容不健康的報刊、雜誌、讀物、影視等，以確保學生的心理衛生、健康。
以上內容條款清晰，責任明確，學生必須遵守的有關內容，在假期內不發生任何不安全事情，並按時安全返校上課。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇9
安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患於未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。
一、遵守學校規定，維護校園安全，建設和諧校園。
1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬於學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。
2、不在校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保全全。
3、不攀爬翻越圍牆、建築物，不到學校建築施工場地玩耍活動；
4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道製造堵塞和擁擠。
5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座；有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學校或老師，由學校派人修理。
6、體育活動及集會嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。
7、不在校園內騎腳踏車。
8、出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出遊玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。
二、遵守交通法規，維護社會秩序。
9、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行腳踏車時不並排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右人行道。
10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人衝突、打架鬥毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽衝動而鑄大錯，不糾吉他人在校園周圍閒逛、滋事。
11、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家
12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性吧，不喝酒、吸菸。
三、珍惜生命，不做危險的事。
14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。
15、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊遊、野餐。
16、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因衝動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。
17、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情。
18、堅決做到：拒絕，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。
上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇10
為了確保我們節日生活過得安全愉快。我們會遵守以下要求，與父母積極配合搞好假期的安全工作：
1、我們要主動做家務，孝敬父母，關愛他人；自覺遵紀守法，不破壞公共設施，愛護周邊環境。參加各種有益的社會實踐活動。
2、我們會不參加各種宗教活動。
3、我們會不去“三室一廳”，不玩不利於身心健康的遊戲。
4、我們在無大人的帶領下不會去爬山，游泳或外出遊玩，以防事故發生。
5、我們保證在節日中不做任何違規違紀的事。
6、節日期間我們不會在馬路上騎腳踏車，追車，在馬路上玩耍追逐打鬧，以防發生交通事故。
7、在節日期間我們會注意防煤氣中毒，放觸電，防騙，防火，防溺水，不隨意與陌生人交往，增強自我防護意識。
我們保證絕不發生任何安全事故，安全快樂的過好節假日。
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇11
1、自覺遵守交通規則，注意交通安全。
2、不闖紅燈，過馬路時要走人行橫道線。
3、掌握安全用電常識，不隨便觸摸電器設備。
4、注意消防安全，不玩火、不玩電，遠離火源，預防煤氣中毒。
5、不在危險的地方玩耍，不做任何帶有危險性的遊戲，及時遠離危險因素。
6、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣，防止食物中毒。
7、外出必須徵得家長同意，方可外出。
8、要做到不準進入網咖、營業性歌舞廳和卡拉0k廳等。
9、按時完成規定的假期作業。
10、清明節一定要文明掃墓，嚴禁帶火源去掃墓。
保證人：
日期：XX年XX月XX日
國小元旦假期安全保證書範文 篇12
尊敬的家長：
根據國家規定，本學期法定假期節XX月XX日―XX日放假3天。節XX月XX日―XX日放假3天，節XX月XX日―XX日放假3天。為了確保學生節日生活過得安全愉快，學校做出以下要求，請家長積極配合起到監護的責任：
1、教育孩子主動做家務，孝敬父母，關愛他人;自覺遵紀守法，不破壞公共設施，愛護周邊環境。帶領孩子參加各種有益的社會實踐活動。
2、禁止學生參加各種宗教活動。
3、禁止學生去“三室一廳”，不玩不利於身心健康的遊戲。
4、學生在無大人的帶領下不得私自去爬山，游泳或外出遊玩，以防事故發生。
5、家長要認真履行好自己的職責，保證學生在節日中不做任何違規違紀的事。
6、節日期間學生不得在馬路上騎腳踏車，追車，在馬路上玩耍追逐打鬧，以防發生交通事故。
7、家長要嚴加管好自己的孩子，不得與不法分子交往，做違法違紀的`’事。
8、在節日期間家長要教育孩子防煤氣中毒，放觸電，防騙，防火，防溺水，不隨意與陌生人交往，增強自我防護意識。
9、在節日期間發生的任何違法違紀、交通及其他安全事故，其責任自負。
希望各位家長以身作則，為孩子做榜樣，主動配合學校做好孩子的安全教育工作。
家長：
學生：
班主任：
XX國小
X年XX月XX日
國小元旦假期安全保證書範文 篇13
為了保證身心健康，杜絕安全事故的發生，“元旦”期間，我保證做到以下幾點：
一、嚴禁到水庫、河灣、塘壩滑冰、玩耍，不在有危險的建築物、建築工地或斷壁殘垣附近逗留、行走、玩耍。
二、注意取暖設施以防煤氣中毒。
三、不到鐵路附近玩耍，更不向行進中的列車扔東西。
四、不玩易燃易爆的物品，不玩火，更不能到戶外點坡火，不爬樹、爬牆、攀高，不上樹掏鳥。
五、注意遵守交通安全，不爬車，不追車，不騎英雄車;不開機動車。不乘坐無牌無證的車輛及農用三輪車。
六、嚴格遵守用電規則，不隨便動用不懂的電器設備，不用濕手插或拔電源插頭，不用濕毛巾擦拭電器。
七、外出跟父母打招呼，不進網咖、遊戲廳及其它不健康的娛樂場所，不讀傳播反動、淫穢、色情、兇殺、暴力、封建迷信和偽科學的不健康書籍。不在外結夥做壞事。
八、不玩具有傷害性的玩具等。
九、不吃腐爛變質的瓜果食品、不購買小吃攤食品及三無食品。
十、按時作息，認真複習課程，完成老師布置的作業。以上幾條保證做到，如有違反責任自負。學生簽字：
20xx年XX月XX日
國小元旦假期安全保證書範文 篇14
為了保證留校學生的人身安全和學校的財產安全，特做出以下保證：
一、遵守一切法律法規，防欺瞞詐欺，防交通事故，防人身傷害。
二、遵守學校一切規章制度，做到防火、防盜、防意外事故。
三、不在宿舍內私自留宿他人、不晚歸、不夜不歸宿；不在宿舍等公共場所吵嚷叫鬧；不因停水、停電、停暖等原因而滋事。
四、不在宿舍、值班室、實驗室等使用電爐、酒精爐等做飯燒水，不在宿舍內吸菸、不使用各種違禁電器，嚴格遵守學校所有有關住宿制度。
五、不燃放煙花爆竹，不到冰面溜冰，不到大海、水庫、池塘等地方游泳；遇到惡劣天氣，注意保護個人安全，防滑到摔傷等。
六、不酗酒、不；不觀看淫穢書刊、影像和光碟。
七、自覺維護學校財產和學生人身安全，遇到問題及時向有關部門匯報。
八、在校內，自覺維護校園秩序，勤工助學學生對所在工作崗位負責，圓滿完成崗位職責要求。
九、在校外，自覺維護科大學子的形象，不破壞人民民眾的一草一木；嚴格請銷假制度，離開學校1天以上要向本學院值班老師請假，嚴格遵守學校的出入樓宇制度。
十、學生自身造成的人身傷害和財產損失由本人負責。
如果違反以上保證，一切責任自負。
保證人：
國小元旦假期安全保證書範文 篇15
為了讓學生過一個愉快安全的寒假，徹底杜絕寒假期間一切正常事故的發生，特簽訂寒假安全責任書：
一、班主任寒假前對學生進行一次全面的安全知識教育，教育學生要自覺遵守安全公約。
二、學生家長對學生寒假離校期間安全進行全面監護，加強學生的安全教育，強化安全意識，把學生寒假期間防煙火爆竹、防觸電，嚴禁到灣、塘進行滑冰，注意飲食衛生、交通安全作為防範重點，切實擔負起監護人的責任。學生寒假要自覺遵守《安全公約》。
三、學生寒假期間必須做到：
1、 認真學習安全教育常識，遵守《安全公約》，防止一切意外事故發生。
2、 自覺遵守交通規則，注意交通安全，不乘坐無牌無證車輛，過十字路口要走斑馬線。
3、 注意安全用電，不隨便觸摸電器設備，不靠近危險電源，使用電器由家長指導。
4、 不到灣、塘內滑冰，不私自外出爬山、郊遊。
5、 不玩火、注意消防安全，預防煤氣中毒。
6、 注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣，不飲酒、不吸菸，預防傳染病。
7、 不打架鬥毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。
8、 崇尚科學，反對迷信，不參加邪教活動，不看不健康的書籍。
9、 做到不進入吧、營業性舞廳和卡拉ok廳。
10、不玩煙花爆竹等危險物品，要熟悉報警電話（火警119、盜警110、急救120、交通警122）
x學校
年月 日
國小元旦假期安全保證書範文 篇16
為了認真貫徹落實教育行政主管部門關於加強學生暑假安全管理的通知精神，增強學生安全防範意識，確保學生暑假平安，學校要求全體學生和家長必須做到以下幾條：
一、珍愛生命，加強自我安全保護意識。
二、注意交通安全。
三、注意飲食安全。
四、注意用電安全。不私拉電線，玩弄電器;不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火、玩火，不燒荒;提高防雷擊意識。
五、注意建築物安全。
六、未成年人不進入網咖、歌舞廳等娛樂場所。
七、養成良好的生活習慣。
八、提高安全防範意識，不和陌生人接觸。
九、不接近有毒、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳，提高防溺水意識。
十、家長或是監護人務必盡到假期和校外教育的責任和義務。讓學生遠離危險，確保全全。
保證人：
20xx年xx月xx日
國小元旦假期安全保證書範文 篇17
暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：
一、遵守交通規則，不騎機車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。
二、遵守社會公德，遵紀守法。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染毒品;不參與打架鬥毆;不吸菸、酗酒、毀壞公物。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷、不搶、不騙。
三、防溺水，不到大口井、池塘、灣溝河壩等危險的地方游泳、洗澡、玩耍、活動。
四、不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。
五、加強鍛鍊，講究衛生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預防手足病、甲型等傳染病的發生。
六、不吸菸、不喝酒，不吃不潔淨的食物。
七、不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。
八、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農活和家務。
九、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業性網咖，不看不健康書籍和不健康影視製品，不玩不健康遊戲。
總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益於社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。
以上幾點，我保證做到!
學生簽名：__________
家長簽名：__________
____國小____年級
20____年____月____日