我是 級、 班學生 的家長，孩子因為學習 專業，需 年 月 日---- 年 月 日期間的周 (17：00) ---周 (18：00) 外出學習專業，不在學校住宿，現提出申請。
外出學習專業期間由家長接送到學校門口，確保孩子安全。外出學習專業期間嚴格按照學校規定出入校園外出學習，在外學習專業期間，孩子的一切安全問題由家長負責，與學校無關。
聯繫電話： 家庭住址：
學生家長簽名： 年 月 日
專業老師意見： 簽字： ; 月 日
班主任意見： 簽字： ; 月 日
級部主任意見： 簽字： ; 月 日
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