茶園場地承包簡單契約範本 篇1
甲方：
乙方：
經甲乙雙方反覆協商，甲方坐落在豐景村二組的集體茶園承包給乙方。按照契約法的有關法律法規的規定，甲乙雙方在自願平等的基礎上，達成以下協定：
一. 流轉面積：甲方將豐景二組茶園約一百畝流轉給乙方經營。四界以林權證為準。林權證只能提供乙方辦理有關手續。所有權歸豐景村一二組。林權證由甲方保管。
二. 流轉形式：流轉期限自_____年____月____日——_____年____月____日。期限為20年。如滿期限後在價格同等的條件下。優先續包權。
三. 流轉金額：定價30000元.自簽訂契約時一次性付清。並由法人代表表示收款收據。
四. 甲方原茶園內約有0.5畝的杉木。由乙方另行與原杉木樹所得產主自行協商。如協商不成乙方不能占用0.5畝杉樹林。
五. 甲方將茶園流轉給乙方後，所有的管護和經營，甲方概不負責。但在承包期內乙方若大面積損毀或兩年內不管護。甲方有權收回，但不退流轉費。
六. 乙方在流轉期間內對受讓地塊享有占有，使用，收益，自主組織生產經營和產品處置權。
七. 乙方所需勞力，在價格同等的情況下，優先本村村民。
八. 乙方在修建茶廠時，甲方只能做一些外圍的協調。
以上協定自簽訂之日起，甲乙雙方自覺維護。如甲乙雙方若有違約，則向另一方付30%的違約金。
本協定一式四份。自簽訂協定起生效。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
茶園場地承包簡單契約範本 篇2
甲方：________身份證：________
乙方：________身份證：________
甲方將座落在__________________150畝的茶園承包給乙方：
一、承包期為_______年，_______年_____月_______日至________年到期。
二、乙方在承包期內，每年的承包費為_____________元人民幣（小寫：________）。乙方首付保證金_______________元人民幣（小寫：________）總計_______________元人民幣（小寫：________）。由雙方自行商議決。承包費均以現金上繳，交費時間均為每年的_____月_____日以前。
三、責任如下：
1、土地及茶樹所有權歸甲方，乙方有經營管理權和承包受益權。在契約期內，乙方事先得經過甲方的同意方能買賣、轉租、轉讓茶園，。否則甲方收回茶園，乙方無條件執行。乙方如有違約，甲方不退還保證金。
2、甲方有權監督乙方執行契約規定的義務，但不得干涉乙方的自主經營權，在租賃期間甲方不得將該茶園再承包給第三者。
3、甲方提供茶園內守護房屋。
4、乙方必須加強對茶園的管理，及時中耕除草、培土、施肥、防治病蟲害，加強茶樹生長期內的修枝撫育，整形修剪、冬季塗白，保持良好的樹勢樹形，以延長茶樹的生長期。如若違反或人為損壞茶樹，甲方警告乙方仍不執行，甲方將終止契約不承擔任何經濟損失。
5、乙方有茶園的自主經營權，茶葉銷售權。
6、在承包期間，乙方應加強守護，有專人看守，防止人畜糟蹋茶園。
7、在承包期內，如發生自然災害造成的一切經濟損失由乙方承擔。
8、乙方對茶樹噴灑藥物，應提前通知周圍民眾，以防發生事故，人畜死亡等，由乙方負全部責任，甲方不負任何連帶責任。
9、契約履行期屆滿，乙方將茶園、房屋、茶窯工具等物資完好歸還，如有損壞乙方應據實賠償。
10、在承包期內若有修渠、修路費用等細節問題由乙方負責承擔。
11、乙方在每年的12月底之前，提前交清第二年的承包費，乙方逾期不交清承包費，甲方有權收回茶園。
12、甲方如在契約期內買賣茶園，提前通知乙方，甲方有權收回茶園並和乙方協商終止契約，乙方無條件執行。
13、在承包期間，如果此茶園被徵用，甲方擁有該茶園的征地款，除征地款外，其他補償款歸乙方所有，甲方有義務協調讓乙方順利得到除征地款外的其他補償款。
14、在承包期間，茶園如遇不可抗力的自然災害，致使當年茶葉減產和絕收，可免交當年承包費；如造成減產，由雙方協商，據實遞減乙方的承包費。不可抗力造成的茶樹損害，乙方不負責任
四、法律責任：本契約自雙方簽字之日起生效，本契約如有未盡事宜，須經甲方雙方共同協商，補充協定附表說明。補充規定條件與本契約具有同等法律效力。契約期滿，在同等條件下，乙方有優先承包權。
本契約一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字後即可生效。
甲方：________
________年________月________日
乙方：________
________年________月________日
茶園場地承包簡單契約範本 篇3
甲方：__________
乙方：__________
為保護甲方茶樹和原有自留地使用權的保存和增值，為增加乙方的經營收入，經甲乙雙方協商，簽訂承包管理契約，共同遵守。
一、茶樹和自留地位置
___________________
二、權利責任協定
1、甲方將以上茶樹和自留地交給乙方經營管理收入，乙方每年付給甲方承包款人民幣現金叄佰(￥300)元。承包款現金可以跟隨水果市場價格的變動由雙方協商調整。
2、乙方可以在空地上種果、種植經濟作物等農業用途，增加收入不需增加承包款現金。同時，乙方應維護好現有自留地的使用權，及時向甲方反映承包使用權的邊界爭議問題，甲方應及時處理。
3、乙方要做好茶樹的肥水管理、病蟲害防治，保證茶樹有新的樹冠面積增加，不可使用環割、斷根、圈枝、藥物、過度修剪等促花、控梢措施造成死樹、或者造成樹勢減弱。具體施肥要每年三季(春、夏、冬)施三次肥，每次每棵茶樹要有1斤複合肥或者農家肥5斤。具體水分管理應保證乾旱時使用工具灌溉，不使旱死、樹勢減弱。具體病蟲害防治要保證春梢、夏梢的正常生長。
4、鎮、村、組徵用土地，土地補償和茶樹補償由甲方處理，經濟作物青苗補償歸乙方處理。
三、承包起止日期
從20____年6月開始，到2030年收穫後停止，共20____年左右。契約到期後，在同等條件下，乙方有優先承包權。
本契約一式貳份，甲方、乙方各執一份，具有同等效力。本契約自甲、乙雙方簽名之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
茶園場地承包簡單契約範本 篇4
發包人：
承包人：
按照《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方就本建築施工事項協商一致，訂立本契約。
一、工程概況
工程名稱：中和混凝土廠區土方平整
工程地點：中和混凝土廠區
工程內容：高地挖土，低洼處填土，要求完成後場地內標高高差不大於50CM
二、工程承包範圍
用地面積35117.0M2，填挖土方量合計約327543.5M3
三、契約工期
契約簽訂之日起60日之內（雨雪天氣除外）。
四、質量標準：
合格
五、契約價款：
工程造價採用全包形式，不論挖填土方類別、運距都按10元/M3計算。
六、工程量
土方工程量約：327543.5m3。（實際工程量以驗收決算書為準）
七、違約
對不能按契約工期使工程交付使用的扣除工程總價10%的違約金，因不可抗力或政府行為造成開工延緩的除外。
八、質量驗收
按工程質量驗收規範進行驗收，確保中和工程如期進行。
九、安全施工
承包人要嚴格按照施工安全規範組織施工，在施工及其管理過程中發生的一切安全事故均由承包方具體負責，與發包方無任何關係，發包方不承擔任何責任。
十、契約價款支付
竣工驗收合格後，付清全部工程款。
十一、事故
承包人向發包人承諾按照契約約定進行施工、竣工並在質量保修期承擔工程保修責任；嚴格按安全操作規範組織施工，在施工過程中發生任何安全事故均與發包方無任何關係。
十二、支付方式
發包人向承包人承諾按照契約約定的期限和方式支付契約價款及其它應支付的款項。
十三、本契約一式貳份，雙方各執壹份，自簽訂之日起生效。
發包人：
法定代表人（簽字）：
承包人：
茶園場地承包簡單契約範本 篇5
甲方：__________________
乙方：__________________
現就宜章XX公司與____縣長村鄉千家岸自然村於________年____月____日所簽訂的《林地承包契約書》(以下稱原契約)有關事項甲乙雙方達成如下補充協定，作為原契約的有效補充條款：
一、甲乙雙方確認原契約真實有效。
二、原契約終止日期由原來的________年____月____日變更為________年____月____日，期限為________年，原契約在________年____月____日自動作廢。
三、乙方每年按契約指定日期(每年____月____日)支付林地租金每畝10元給甲方，並由甲方指定專人領用，如乙方在規定時間內未交租金，甲方將按乙方所承包林地面積每畝10元收取滯納金。乙方租金如期支付後，甲方不能以任何理由干涉乙方的合法經營、生產活動。
四、乙方應在契約到期前將所種的.林木進行處理，否則甲方有權收回所承包林地(包括林地內乙方所種的林木)，乙方不得以任何理由干預。
五、此補充協定一式兩份，甲乙雙方簽字生效後各執一份。
甲方代表簽字：__________________乙方代表簽字：__________________
________年____月____日 ________年____月____日
茶園場地承包簡單契約範本 篇6
甲方：
乙方：
經甲乙雙方充分協商後簽訂場地承包契約，內容如下：
一、甲方將位於南四路南創業大道西側的約伍仟平方米的混凝土粉碎場地承包乙方，承包費為甲方每月支付給乙方肆萬元整。
二、費用包括：工人工資、生活費、油料費等一切費用。
三、設備、車輛、板房等資產歸甲方所有，乙方有使用權，無轉讓變賣改裝等權力。
四、乙方每月必須為甲方生產貳仟立方米成品料，其中包括各種型號碎石的總和(以銷售清單或付貨單為準)乙方未達到產量要求甲方有權拒付下個月的所有費用，乙方無權處理已生產的成品碎石。
五、承包期間一切生產、生活、安全等事項均由乙方負責，甲方不得無理干涉。
六、承包期間甲方不再另付乙方其它費用(包括工資、保險等)承包期由20xx年6月1日至20xx年12月30日 甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年5月30日
茶園場地承包簡單契約範本 篇7
發包人：（以下簡稱甲方）
承包人：（以下簡稱乙方）
按照《中華人民共和國契約法》《中華人民共和國建築法》及其他有關法律法規，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方就本工程施工事項協商一致，訂立本契約。
一、工程概況
工程名稱：
工程地點：
工程內容：高地挖土，低洼處填土，運輸、場地整平、要求完成後場地內標高高差不大於50CM 。
二、工程承包範圍：用地面積M2，填挖土方量合計約M3 。
三、契約工期：契約簽訂之日起日之內（雨雪天氣除外）完成。
四、質量標準：合格
五、契約價款：工程造價採用全包形式，不論挖填土方類別、運距、運輸、場地整平都按元/M3計算。
六、工程量：土方工程量約：m3。（實際工程量以驗收決算書為準）
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七、對不能按契約工期將工程交付甲方使用的，扣除工程總價10%的違約金，因不可抗力或政府行為造成開工延緩的除外。
八、質量驗收：按工程質量驗收規範進行驗收，確保工程如期進行。
九、安全文明施工：承包人要嚴格按照施工安全規範組織施工，在施工及其管理過程中發生的一切安全事故均由承包方具體負責，與發包方無任何關係，發包方不承擔任何責任。
十、契約價款支付：竣工驗收合格後，付清全部工程款。
十一、承包人向發包人承諾按照契約約定進行施工、竣工並在質量保修期承擔工程保修責任；嚴格按安全操作規範組織施工，在施工過程中發生任何安全事故均與發包方無任何關係。
十二、發包人向承包人承諾按照契約約定的期限和方式支付契約價款及其它應支付的款項。
十三、本契約一式份，雙方各執份，自簽訂之日起生效。
發包人（章）：承包人（章）：
日期：日期：
茶園場地承包簡單契約範本 篇8
甲方：(發包方) 身份證號： 乙方：(承包方) 身份證號：
現甲方有場地平整工程項目一處，自願承包給乙方完成全部的施工運作，根據《中華人民共和國契約法》和相關法律法規等規定，為明確雙方在工程承包中的權利、義務和責任，確保工程任務的全面完成，自願、平等、互利的原則下，經甲乙雙方協商同意簽訂本契約。
(一)工程地點：遵義市民健身中心
(二)工程範圍：土石方開挖清運及場地平整(包括回填種植土及最後的清場);總計有1300平方米，平均開挖深度30CM，平均回填深度40CM.
(三)工程造價：經雙方確定協定總價價為總價包乾原則、如在施工過程中有需要增加或減少的，經甲乙雙方議定可在總價上增減，結賬要用油票)
(四)工程質量：
乙方施工時需按照甲方認可的方案或者標高進行場地推土平整，經甲方驗收合格認可為準。
(五)付款方式
待甲方驗收合格後15個工作日給予支付。
(六)雙方責任
(1)在施工中甲方應做好相應的協調工作。
(2)甲方有義務監督乙方的工程進度及工程質量。
(3)若在施工途中出現與甲方相關的問題，甲方應儘快解決辦理。
(4)本契約簽定後，乙方應保證進度，保證質量的完成工程項目，若因工程質量問題出現的返工，二次施工一切費用及損失由乙方自行承擔，甲方概不承擔任何費用。
(5)此工程包乾價甲乙雙方已定，乙方無權向甲方提出加價或提價。
(6)在以後的施工中，乙方無論是盈利或虧損，均由乙方自行承擔，甲方概不負責。
(7)在施工中，若發生工程事故(如死、傷、殘)乙方自行負責，甲方概不負責。
(8)若在施工途中出現非甲方原因導致的工程停工，乙方無權向甲方提出任何經濟賠償或停工補償。
1、乙方不按時完成工程項目
2、乙方工程質量不符合規定
3、乙方不服從甲方現場管理人員的指揮管理
(七)本契約自雙方簽字後生效，契約履行完畢後自行無效。如有款盡事宜，雙方可以根據具體情況議定附加條款，以便共同遵守。
(八)本契約一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
茶園場地承包簡單契約範本 篇9
發包人：會 (以下簡稱甲方) 承包人： (以下簡稱乙方)
經甲乙雙方協商，甲方現將 場地一塊有償承包給乙方，為以後雙方共同執行本契約，特簽訂本契約如下：
1.本塊土地南北長 米，東西寬 米，折合面積 畝。
2.本承包期為 年，從 年 月 日到 年 月 日止，契約期滿後，乙方有優先承包權。
3.本塊土地承包價為每年每畝 元，合計： 元，每年元月 日繳清承包費。
4.在承包過程中，如遇國家租賃或徵用，土地賠償款屬於甲方，地面附屬物賠償給予乙方。
5.甲方保證乙方、水、電、路暢通。
6.本契約一式兩份，甲、乙雙方各執一份，契約從雙方簽字之日生效。其他未盡事宜，由雙方協商處理。
甲方：
乙方：
年 月 日
茶園場地承包簡單契約範本 篇10
甲方：_______（以下稱甲方）
乙方：_______（以下稱乙方）
身份證號碼：_______
經甲、乙雙方共同商定，甲方將宏昌置業開發的雙溝新城首府小區內臨時道路和場地平整交於乙方施工，雙方達成如下協定：
一、工程內容：
小區內場地平整及部分余土外運場地內轉運和場區內臨時砼道路
二、承包性質：
包工包料，按時完成。
三、承包價格：
按頇算價為86萬場地平整，臨時道路為55萬。
四、工程約定工期：
35天完成場地平整和小區內臨時砼道路工程，按期完成。毎延遲一天罰款20__元/天，延遲10天以上按毎天罰款全額加倍處罰。
五、工程要求：
1、道路做法：
①清理好路基採用20T壓路機壓實;
②做30cm厚3:7灰土二次壓實；
③做20cm厚C30商品硂面層，覆蓋養護好後交付使用；
2、場地平整：小區場地高差起落較大，機械場地拉運並要求乾整，高差控制在±10cm範圍內。
六、付款方式：
工程結束驗收合格後一次付95%，餘款5%三個月內付清。
施工過程中所發生的一切安全亊故及損失均由乙方自行承擔。
本契約簽訂後，雙方簽字後生效。
甲方：_______
乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
茶園場地承包簡單契約範本 篇11
甲方：
乙方：
經甲乙雙方充分協商後簽訂場地承包契約，內容如下：
一、甲方將位於南四路南創業大道西側的約伍仟平方米的混凝土粉碎場地承包乙方，承包費為甲方每月支付給乙方肆萬元整。
二、費用包括：工人工資、生活費、油料費等一切費用。
三、設備、車輛、板房等資產歸甲方所有，乙方有使用權，無轉讓變賣改裝等權力。
四、乙方每月必須為甲方生產貳仟立方米成品料，其中包括各種型號碎石的總和(以銷售清單或付貨單為準)乙方未達到產量要求甲方有權拒付下個月的所有費用，乙方無權處理已生產的成品碎石。
五、承包期間一切生產、生活、安全等事項均由乙方負責，甲方不得無理干涉。
六、承包期間甲方不再另付乙方其它費用(包括工資、保險等)
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
茶園場地承包簡單契約範本 篇12
發包方：(以下簡稱甲方)
承包方：(以下簡稱乙方)
為充分利用村集體土地資源，加快村民致富奔小康步伐，經黨員及村民代表會議討論通過，並經後村鎮人民政府同意，甲方公開招標，乙方中標，甲方將村西嶺發包給乙方用於發展茶葉，雙方就有關事宜達成協定如下：
一、乙方租賃對象的名稱、位置、面積：
1、名稱：山西頭村西嶺。
2、面積：130畝。
二、承包期限及起止日期
承包期限____年，自______年____月____日至______年____月____日止。
三、承包用途：
1、乙方租賃土地只能用於茶葉合作社經營。
2、乙方必須保護好現有資源，不得破壞，不得水土流失，乙方不準進行賣、運沙土等掠奪性生產活動。
四、承包費及繳納：
承包費每五年一付，每畝每年600元。
五、甲方的權利：
1、甲方有權監督乙方按照租賃契約使用土地。
2、甲方有權按照租賃契約收取租賃費。
六、甲方義務：
1、甲方有維護乙方承包土地治安秩序的義務，教育村民維護乙方承包土地生產秩序和治安秩序，確保乙方正常生產和生活。
2、甲方應保證乙方現有進出道路暢通，並無償使用。村民有破壞和堵截的現象，甲方應協調處理，如不及時處理，造成乙方損失，由責任方承擔。
3、承包期間，甲方保證乙方無償利用附近水庫的水源，乙方承包地內的水源由乙方管理和使用。
4、甲方保證乙方生活所需照明用電，乙方需用動力電，由甲方協調供電部門解決，所需費用由乙方承擔。
七、乙方權利：
1、租賃期內，乙方對所租賃土地享有使用權，自主經營權，在租賃範圍內有權根據需要建造相應的設施，擁有地上附著物的所有權。
2、承包契約期滿後，如果乙方願意繼續承包，甲方可在同等條件下優先承包給乙方。
3、租賃期內，如遇國家或者地方政府徵用土地，對被徵用部分因此所產生的土地所有權賠償歸甲方，在所相應減少的承包期內地上附著物賠償歸乙方，甲方退還乙方所征面積的承包費本息。
4、租賃期內，乙方享有國家扶持優惠政策待遇。
八、乙方義務：
1、乙方按契約使用土地，開發建設、經營，不得由國家的現行政策、法規相違背。
2、開發建設期間需用勞工，同等條件下優先僱傭甲方村民。
九、本契約自雙方簽字蓋章後生效，本契約一式二份，甲方、乙方各一份。
甲方：後村鎮山西頭村村民委員會(章)
甲方法人代表(簽章)：_______________
乙方(簽章)：_______________
_____年_____月_____
茶園場地承包簡單契約範本 篇13
為了發展經濟，合理開發場地，經雙方協商，依照《契約法》法律、法規的規定，本著“公開、誠信、平等、自願”的原則，甲方同意將 海南省瓊中縣海榆中路富豪商城三層 承包給乙方，經甲、乙雙方友好協商，就場地承包事宜達成如下條款，以茲共同遵守。訂承包契約。承包期滿前甲方未做出書面答覆的，視為甲方同意承包，承包為不定期，租金標準同本契約。
2.承包期滿乙方如無違約行為的，則享有在同等條件下對場地的優先承包權，如乙方無意承包的，應在承包期滿前三十日內書面通知甲方;乙方有違約行為的，是否承包由甲方決定。
第五條 雙方權利及義務
甲方
1.甲方負責提供良好的場地經營環境，如完成接受時完好機器設備(具體內容見《機台配置清單》)、營業執照及相關證件等。
2.協助乙方辦理好經營中需辦理相關手續及處理好各級行政管理機關的外圍關係。
3.應按約定為乙方提供場地及相關配套設施和經營條件，保障乙方正常使用。
4.除有明確約定外，不得干涉乙方正常的經營活動。
乙方
1. 有權監督甲方履行契約約定的各項義務。
2. 乙方在本契約期限內享有獨立的生產自主權、經營權。
3. 應按期支付租金並承擔各項稅費。
4. 應愛護併合理使用場地內的各項設施，如需改動應先徵得甲方同意，造成損壞的還應承擔修復或賠償責任。
5.建築物外立面及建築物內部非乙方承租場地範圍內的廣告發布權歸甲方所有，未經甲方同意，乙方不得以任何形式在上述範圍內進行廣告宣傳。
6.租賃期間，乙方不得擅自改變租賃物的用途。
第六條 契約的解除
乙方有下列情形之一的，甲方有權解除契約：
1.未按照約定的用途使用場地，經甲方 三 次書面通知未改正的。
2.進行其他違法活動累計達 五 次或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。
3.將場地擅自轉租、轉讓、轉借給第三人，或和其他租戶交換場地的。
4.逾期 三十 日未支付租金或水電等費用的。
5.違反保證金協定的有關約定的。
甲方或乙方因自身原因需提前解除契約的，應提前三十日書面通知對方，經協商一致後辦理解除租賃手續，並按照三月租金的標準向對方支付違約金。因甲方自身原因提前解除契約的，除按約定支付違約金外，還應減收租金，並退還保證金及利息。
第七條 免責條款
因不可抗力或其他不可歸責於雙方的原因，使場地不適於使用或租用時，甲方應減收相應的租金。如果場地無法復原的，本契約自動解除，應退還乙方保證金及利息，雙方互不承擔違約責任。
第八條 專用設施、場地的維修、保養
1.乙方在租賃期間享有租賃物所屬設施的專用權。乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養、年審，並保證在本契約終止時專用設施以可靠運行狀態隨同租賃物歸還甲方。甲方對此有檢查監督權。
2.乙方對租賃物附屬物負有妥善使用及維護之責任，對各種可能出現的故障和危險應及時消除，以避免一切可能發生的隱患。
3.乙方在租賃期限內應愛護租賃物，因乙方使用不當造成租賃物損壞，乙方應負責維修，費用由乙方承擔。
4.在租賃期限內如乙方須對租賃物進行裝修、改建，須事先向甲方提交裝修、改建設計方案，並經甲方同意，同時須向政府有關部門申報同意。如裝修、改建方案可能對公用部分及其它相鄰用戶影響的，甲方可對該部分方案提出異議，乙方應予以修改。改建、裝修費用由乙方承擔。
第九條 保密
雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業秘密(技術信息、經營信息及其他商業秘密)予以保密。未經該商業秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業秘密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為 五 年。
第十條 補充與附屬檔案
本契約未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協定。本契約的附屬檔案和補充契約均為本契約不可分割的組成部分，與本契約具有同等的法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日