抗訴人：_____________
被抗訴人：_____________
抗訴人因________________(寫明案由，即糾紛的性質)一案不服________________人民法院(寫明一審法院名稱)________________第___________號__________判決，現提出抗訴，抗訴請求及理由如下：
請求事項：_________________
_________________
事實和理由：_________________
_____________
此致
________________人民法院
抗訴人：_____________(簽名或蓋章)
________________年________________月________________日