XX年12月31日23時35分，上海市黃浦區外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平台的人行通道階梯處發生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發生後，xx總書記、xx總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善後工作，抓緊調查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據《中華人民共和國突發事件應對法》和《上海市實施<中華人民共和國突發事件應對法>辦法》等有關法律法規，上海市迅速成立了市政府聯合調查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監察局、市安全監管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛生計生委、市旅遊局等部門相關負責同志為成員。聯合調查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調查進行分析論證。
聯合調查組通過現場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調查工作。事件發生後，聯合調查組迅速組織力量對事件現場進行勘查，先後對受傷人員、值勤民警、市民遊客、捷運工作人員等調查走訪，了解事件發生經過，並對事件現場有關情況進行核查。聯合調查組還調取查看外灘區域36個監控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統梳理相關法律法規，查閱市級和區級有關部門“三定方案”、規範性檔案、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區政府以及區有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調查相關管理情況。
經調查，聯合調查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質，對相關責任人提出了處理建議，並就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。
一、事件發生地基本情況
(一)外灘風景區
外灘風景區是黃浦區轄區內的公共區域，東起黃浦江防汛牆、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場
陳毅廣場位於外灘風景區中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連線的黃浦江觀景平台，是外灘風景區最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區人員流量最大、密度最高的區域。
(三)擁擠踩踏事發現場
事發現場位於陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平台的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側有不鏽鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風景區周邊情況
外灘風景區東側黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標誌性建築所在的浦東陸家嘴地區，西側沿中山東一路有外灘歷史建築群，並與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民遊客可沿階梯上至觀景平台，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建築群。
外灘源位於中山東一路33號，鄰近外灘風景區，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發當晚新年倒計時活動的舉辦地點。
二、新年倒計時活動變更和準備情況
(一)新年倒計時活動變更的有關情況
XX年起，黃浦區政府、上海市旅遊局和上海廣播電視台連續三年在外灘風景區舉辦新年倒計時活動。鑒於在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區政府經與上海市旅遊局、上海廣播電視台協商後，於XX年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區舉行，將另擇地點舉行，活動現場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區政府和上海廣播電視台。對此，市政府同意暫停在外灘風景區舉辦新年倒計時活動，並就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。
XX年12月9日黃浦區政府第76次常務會議決定，XX年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區旅遊局承辦。同時，要求區有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型民眾性活動安全許可決定書，同意區旅遊局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區有關準備情況
1.黃浦區政府。XX年12月9日黃浦區政府第76次常務會議明確：“區公安分局要會同區市政委(即黃浦區市政管理委員會，以下簡稱 黃浦區市政委 )等部門做好活動預案，儘快梳理活動當天全區範圍內各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統籌協調、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區安全有序。” 12月31日當晚，黃浦區政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛工作方案，主要內容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保全180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其餘警力分別用於外灘源活動現場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區市政委。12月31日，黃浦區市政委及其下設的黃浦區外灘風景區管理辦公室，共安排了108名城市管理執法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區旅遊局。XX年12月9日黃浦區政府第76次常務會議，通過了黃浦區旅遊局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區新聞辦召開新聞發布會，由黃浦區旅遊局對外發布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關工作情況
XX年12月19日、24日，上海市公安局先後召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節安保維穩工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發公安部《關於切實做好XX年元旦春節期間安保維穩工作的通知》，就做好元旦春節安保維穩工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩工作動員部署視頻會上強調，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區域短時間內遊客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現場警力配置。
三、事件發生當晚外灘風景區人員流量變化及應對情況
(一)事發當晚外灘風景區人員流量總體情況
事發當晚20時起，外灘風景區人員進多出少，大量市民遊客湧向外灘觀景平台，呈現人員逐步聚集態勢。事後，根據上海市通信管理局、上海市公安局、捷運運營企業(即申通集團)等部門單位提供的數據綜合分析，事發當晚外灘風景區的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發生時約31萬人。
(二)外灘風景區人員流量監測和報告情況
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區觀景平台人員流量5成(民警憑經驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電台和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區觀景平台人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調配情況
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區各派出所可調用警力數。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，並對警力部署進行調整。21時13分，黃浦公安分局調集轄區5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求採取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區觀景平台入口設立單向通行警戒帶。
此後，黃浦公安分局根據人員流量情況，對現有警力部署進行調整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設定攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經調查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況
20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監控查看外灘風景區等區域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區人員已經很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平台人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位於中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區有大型活動。
四、事件發生和應急處置及救援情況
(一)事件發生經過
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被衝破以後，現場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民遊客逆行湧上觀景平台。23時23分至33分，上下人流不斷對沖後在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發生。
(二)現場救援情況
23時35分擁擠踩踏事件發生後，在現場維持秩序的民警試圖與市民遊客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此後，階梯處多位市民遊客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民遊客指揮下開始後退，上方人員密度逐步減小，民警和市民遊客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民遊客自發用身體圍成人牆，辟出一條寬約三米的救護通道。現場市民遊客中的醫生、護士都自發加入了搶救工作，對有生命體徵的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫療急救中心陸續接到急救電話。23時49分起，先後有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開闢應急通道，調集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民遊客就近送至瑞金醫院、長征醫院、上海市第一人民醫院和黃浦區中心醫院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯繫傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發後應急處置與善後情況
事件發生後，市委、市政府主要領導迅速趕赴現場指揮應急處置工作，並分別趕往醫院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫療救治、善後處置等專項工作組和聯合調查組，各組當即開展工作。
調動全市優質醫療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經診治後出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑儘快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，並對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體採訪、書面發布、“上海發布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發布相關信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責幹部緊急會議，全面部署各項善後工作和全市面上安全防範工作，並在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環節和短板，一個一個認真梳理，一件一件細緻解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
五、原因分析
對事發當晚外灘風景區特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防範意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估
大量市民遊客認為外灘風景區仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民遊客專門至此觀看。對此，黃浦區政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位
新年倒計時活動變更後，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區旅遊局才對外正式發布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預防準備嚴重缺失
黃浦公安分局未按照黃浦區政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區市政委等有關部門在外灘風景區及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
(四)對監測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發布提示信息
12月31日20時至事件發生時，外灘風景區人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監測情況的工作要求，也未及時向黃浦區委區政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時採取有效措施，未報請黃浦區政府發布預警，控制事態發展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作回響。
(五)應對處置不當
針對事發當晚持續增加的人員流量，在現場現有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調整，沒有採取其他有效措施，一直未向黃浦區政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監督不到位。黃浦區政府未及時向市政府報送事件信息。
六、事件性質
這是一起對民眾性活動預防準備不足、現場管理不力、應對處置不當而引發的擁擠踩踏並造成重大傷亡和嚴重後果的公共安全責任事件。
七、責任分析
按照依法依規嚴肅問責的要求，依據《中華人民共和國突發事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區綜合管理暫行規定》等法律法規和政府規章，以及市、區相關部門的“三定方案”，黃浦區政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：
(一)黃浦區政府對事件負有主要管理責任
黃浦區政府依法負責本行政區域內的突發事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更後的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區市政委等相關部門落實黃浦區政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發生後，未按規定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任
黃浦公安分局負責本行政區域內重大節慶、重要人員密集場所的安全保衛工作方案和專項安全保衛應急預案的制定與實施。未落實黃浦區政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息;對上級主管部門的要求執行不力。
(三)黃浦區市政委對事件負有管理責任
黃浦區市政委負責本行政區域內市容市貌和外灘風景區等重要地區的管理。未落實黃浦區政府常務會議提出的具體要求。
(四)黃浦區旅遊局對事件負有管理責任
黃浦區旅遊局負責本行政區域內旅遊經營活動的指導和監督管理。作為歷年新年倒計時活動以及XX年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區外灘風景區管理辦公室對事件負有管理責任
黃浦區外灘風景區管理辦公室具體負責外灘風景區內市容景觀等公共事務管理的組織和協調工作。未具體落實黃浦區政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區域內相應的應急預案。
(六)上海市公安局對事件負有指導監督管理責任
上海市公安局負責全市範圍內公共場所安全保衛工作的指導監督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“ 一點一方案 ，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現場警力配置”的要求監督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區安全保障工作的檢查指導督促不夠。
八、對事件有關責任人員的處理建議
周偉，市委委員，黃浦區區委書記。貫徹落實國家和本市有關突發事件應急管理工作的法律法規不力，對轄區內相關部門履行突發事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓幹部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內職務處分。
彭崧，黃浦區區委副書記、區長。對轄區內突發事件應急管理工作領導不力。未對區相關部門落實區政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區內重點區域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
周正，黃浦區副區長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息;對上級主管部門的要求執行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
吳成，黃浦區區委常委、副區長，分管旅遊工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的區政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關於“嚴格執行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發情況並及時趕到事發現場。對事件負有主要領導責任。事發當夜在參加新年倒計時活動後，違反中央八項規定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區域安全保衛現場指揮點負責人，對外灘風景區域可能出現的大客流缺乏有效預判;對安全保衛責任區內的風險評估不足;面對突髮狀態，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛區域內的人員流量預估、極端狀態、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區城管行政執法局局長。未落實區政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區旅遊局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和XX年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區市政管理工作委員會調研員，外灘風景區管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區的協調、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛工作中應對處置措施不力的情況監督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛現場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛工作中應對處置措施不力的情況監督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
建議責成黃浦區政府向市政府作出深刻檢查。
九、整改建議
這起公共安全責任事件，後果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民民眾生命財產安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調查結果警示我們，領導幹部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調查結果告誡我們，各級政府和領導幹部必須時刻把人民民眾生命財產安全放在第一位，不能有絲毫僥倖，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺餘力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民民眾生命財產安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神聖使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯合調查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監管責任，進一步落實區縣、鄉鎮屬地管理責任，依法強化企業安全生產主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型民眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型民眾性活動安全管理條例》，對大型民眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監管和防範措施。儘快制定出台本市大型民眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所民眾自發聚集活動管理，填補無組織民眾活動的管理空白。對照國家旅遊局日前下發的《景區最大承載量核定導則》，本市各景區要抓緊核算遊客最大承載量，制定遊客流量控制預案。各區縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅遊景點、商業設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、捷運、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內容，做到“有組織活動有預案，民眾自發活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發布等工作。要根據應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區域應急管理工作。
(三)切實加強監測預警，進一步提升突發事件防範能力。
這起事件反映出，相關管理部門對監測信息研判不夠、對人群高度密集產生的後果估計不足。要健全“誰主管、誰監測，誰預警、誰發布”的預警管理機制，針對不同突發事件，完善預警標準和回響措施。進一步加強重點環節、重點領域和重要時段的現場情況監測，結合大規模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發現苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，採取限流、劃定區域、單向通行等交通管控措施，重點加強台階、扶梯、連線通道等特定區域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網路等平台發布預警信息和相關提示，規範引導市民遊客採取合理避險措施。要利用大數據加快構建全市統一的公共安全信息平台，實現信息共享，進一步加強預警信息溝通。
(四)切實加強應急聯動，進一步強化應急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發事件應急聯動處置暫行辦法，進一步規範本市應急聯動體制機制和回響程式，強化指揮協同，提升應急聯動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建築、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確保現場處置和救援有序高效。各區縣政府、各有關部門和單位要認真執行值班值守制度，嚴格落實重要節假日及重大活動前後領導值班帶班制度。要按照突發事件信息報告規定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民民眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發揮“5 12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依託傳統媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要紮實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(鄉村)、進企業、進學校”，鼓勵市民積極參與社區(鄉村)組織的防災宣傳活動，督促企事業單位組織職工開展應急技能培訓和實戰演練，加強大中國小安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業資質人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防範知識，提高突發事件應對能力。
浙江省環保廳近日起草了《浙江省突發環境事件調查處理辦法(試行)》，正公開向社會徵求意見。
意見稿規定，特別重大和重大的環境突發事件調查、環境影響，60天內要向社會發布報告，而較大和必須調查的一般突發環境事件報告要在30天內向社會發布。
按照《國家突發環境事件應急預案》分級標準，因環境污染直接導致100人以上中毒或重傷的、造成設區的市級以上城市集中式飲用水水源地取水中斷等7種情況為特別重大突發環境事件;造成跨省級行政區域影響等7種情況為重大突發環境事件;造成跨設區的市級行政區域影響等7種情況的為較大突發環境事件。
對環境造成一定影響，但尚未達到較大突發環境事件級別的，為一般突發環境事件。XX、XX年，浙江一共只發生了53起一般突發環境事件，包括杭州自來水異味事件等。
但追溯到XX年，當年全國發生的11起重大突發環境事件中，浙江就有3起，分別是：德清血鉛超標事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪飲用水水源水質異常事件。
意見稿規定，重大和特別重大突發環境事件由環保部介入調查;省環保廳負責較大突發環境事件的調查處理;一般突發環境事件通常由設區市環保局視情處理。
XX年3月，德清縣新市工業園區海久電池公司職工及附近村民陸續發現血鉛超標情況。對2152名職工和村民進行了血鉛檢測後，有332人血鉛超標，環保部介入調查後確定事件系企業違法違規生產等引起。
當年，環保部對湖州市實施全面區域限批，取消德清縣生態示範區資格，德清縣副縣長陳佐平等8人被處分。
意見稿還規定，一旦省內發生突發環境事件，環保主管部門成立調查組後，有權向當地人民政府提出開展污染損害評估的要求。突發環境事件發生單位的環境違法信息將記入社會誠信檔案，並向社會公布，民眾可據此進行監督。
此外，省環保廳還發布《企業事業單位突發環境事件應急預案備案管理辦法(試行)》(徵求意見稿)，擬要求重點企業主動公開與周邊可能受影響的居民、單位、區域環境等密切相關的環境應急預案信息，每年演練前7日公示方案。
小知識：什麼是突發環境事件
由於污染物排放或自然災害、生產安全事故等因素，導致污染物或放射性物質等有毒有害物質進入大氣、水體、土壤等環境介質，突然造成或可能造成環境質量下降，危及公眾身體健康和財產安全，或造成生態環境破壞，或造成重大社會影響，需要採取緊急措施予以應對的事件。
12月30日電國務院近日批覆了“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告。經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流——帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。
XX年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道時翻沉，造成442人死亡。
事件發生後，黨中央、國務院高度重視。xx總書記、xx總理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，xx總理率有關負責同志緊急趕赴現場指揮救援和應急處置工作。經各方全力搜救，事發時船上454人中12人生還，442具遇難者遺體全部找到。經國務院批准，成立了由安全監管總局、工業和信息化部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關方面組成的國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組，並聘請國內氣象、航運安全、船舶設計、水上交通管理和信息化、法律等有關方面院士、專家參加。
事件調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續作戰，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素，不斷充實加強調查力量，調整完善調查工作方案，深入開展勘查取證和談話問詢，運用科學手段分析論證，先後調閱了船舶、企業和有關單位的大量原始資料，收集匯總各類證據資料1607份、711萬;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證，形成50餘萬的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細緻全面勘查，並委託專門機構對物證進行解讀鑑定;調取船舶自動識別系統(ais)、全球定位系統(gps)數據製作船舶軌跡圖，先後多次進行了風洞風載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發時氣象、船舶行駛和船員操作過程;委託第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發前實載狀態的穩性進行了認真復校核算;對事發風災區附近360平方千米範圍內的14個重點區域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先後7次組織北京大學、南京大學、災害天氣國家重點實驗室、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛星、新一代都卜勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數據，以及現場調查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發時的天氣狀況。事件調查組先後召開各類會議200餘次，對調查情況進行反覆研究論證，在此基礎上形成了調查報告。
調查組認定，“東方之星”號客輪翻沉是由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流帶來的強風暴雨襲擊導致的一起特別重大災難性事件。“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖採取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續後退，船舶處於失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水並在一分多鐘內傾覆。
調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規範要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。
調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監督檢查中存在問題。
調查組依據有關法律法規和規定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動契約處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查;鑒於當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免於處理。
調查組還建議對檢查出的在日常管理和監督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業7人，行業管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級幹部1人，廳局級幹部8人，縣處級幹部14人。責成重慶市政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓。
針對事件暴露出的問題，調查組對水上交通管理部門和企業提出了七個方面的防範和整改措施建議，即：進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅遊客船禁限航措施;提高船舶檢驗技術規範要求和完善船舶設計建造改造質量控制體制機制;進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設;加強內河航運安全信息化動態監管和救援能力建設;深入開展長江航運安全專項整治;嚴格落實企業主體責任全面加強長江旅遊客運公司安全管理;加大內河船員安全技能培訓力度提高安全操作能力和應對突發事件的能力。
國務院近日批覆了“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告。經國務院調查組調查認定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發罕見的強對流天氣——颮線伴有下擊暴流——帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件。
調查組認定，“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統，該系統伴有下擊暴流、短時強降雨等局地性、突發性強對流天氣。受下擊暴流襲擊，風雨強度陡增，瞬時極大風力達12~13級，1小時降雨量達94.4毫米。船長雖採取了穩船抗風措施，但在強風暴雨作用下，船舶持續後退，船舶處於失控狀態，船艏向右下風偏轉，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大，船舶最大風壓傾側力矩達到該客輪極限抗風能力的2倍以上，船舶傾斜進水並在一分多鐘內傾覆。
調查組還查明，“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規範要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，在緊急狀態下應對不力。
調查組在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構在日常管理和監督檢查中存在問題。
調查組依據有關法律法規和規定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除勞動契約處分，由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查;鑒於當班大副劉先祿在事件中死亡，建議免於處理。
調查組還建議對檢查出的在日常管理和監督檢查中存在問題負有責任的43名有關人員給予黨紀、政紀處分，包括企業7人，行業管理部門、地方黨委政府及有關部門36人，其中，副省級幹部1人，廳局級幹部8人，縣處級幹部14人。責成重慶市政府按照有關規定對重慶東方輪船公司進行停業整頓。
XX年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監利縣長江大馬洲水道時翻沉，事發時船上454人中12人生還，442人遇難。
專家答記者問
參與事件調查的四位專家
閃淳昌 國務院應急管理專家組組長、國家減災委專家委副主任
徐祥德 中國工程院院士、中國氣象科學研究院研究員
吳有生 中國工程院院士、中國船舶重工業集團船舶力學與水彈性力學專家
宋家慧 中國潛水打撈行業協會理事長、高級船長
(一)事發水域出現的惡劣天氣是下擊暴流，而不是最初媒體報導的龍捲風
如何認定事發水域出現的惡劣天氣是下擊暴流，而不是最初媒體報導的龍捲風?
徐祥德：由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊，在綜合分析氣象衛星、天氣雷達、地面自動氣象觀測、現場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，認定事發水域出現了下擊暴流，客輪翻沉是由突發罕見的強對流天氣(颮線伴有下擊暴流)帶來的強風暴雨襲擊所致。
經氣象分析和實地勘察，距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側約8公里的老台深水碼頭附近，確實出現了龍捲風，此龍捲風為同一颮線天氣系統下發生的災害性天氣，發生時間約為當晚21時20~26分。此區域距離江岸約100米，通過對附近水域5艘船調查走訪，龍捲風未影響江面，所以此龍捲風不是客輪翻沉的因素。
能否對下擊暴流進行預報?
徐祥德：都卜勒天氣雷達是探測下擊暴流的主要手段，常規氣象台站和儀器不能直接觀測到。
美國的研究證明：下擊暴流的預警時間與其離雷達的距離有關，距離在20~45公里左右，提前預警時間為5.5分鐘;在45~80公里範圍內提前預警時間基本為0;小於20公里和大於80公里，則無法進行下擊暴流預警。而岳陽都卜勒天氣雷達距事發地點50公里。
目前國內下擊暴流識別業務預警算法正在研究當中。
(二)“東方之星”號客輪抗風壓傾覆能力雖符合規範要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣
船長是否棄船逃生?
宋家慧：根據“東方之星”輪ais、gps軌跡資料、現場勘查記錄，結合船舶模擬試驗，證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。
事發後，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經調查，船長沒有在事發前棄船逃生。其逃生經過為：船舶翻沉時，船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆後，船長張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長在水裡摸到左舷窗戶鑽出水面，隨後順流游上左岸。上岸後，在下遊方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權、大副譚健和程林;隨後4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，後來遇到重慶航道工程局施工作業船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文藉助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之後上了海巡艇被帶至當地派出所。
事發前，客輪是否趕時間航行?
宋家慧：客輪原定6月2日早上8時抵達荊州，但荊州接載乘客出遊的客車因有其他接載任務，推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪遊客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發後放慢了速度，準備第二天9時30分左右抵達荊州。所以，客輪不存在趕時間問題。
為何該水域其他船舶沒有翻沉?
吳有生：XX年6月1日21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊。另外兩艘船舶抗風能力遠遠高於“東方之星”輪，所以沒有翻沉。
“長航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風面為貫穿通透式，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米。“翔渝9號”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風，受風面積小，實際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風壓穩性衡準數超過20，抗風能力遠遠超過“東方之星”輪。
經試驗和計算，“東方之星”輪遭遇21.5m/s (9級)以上橫風或在32m/s瞬時風(11級以上)，風舷角大於21.1度、小於156.6度時就會傾覆。事發時該輪所處的環境及其態勢正在此危險範圍內。因此，“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。
客輪3次改造是否符合規範?
吳有生：調查組委託專業機構對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、XX年改造、XX年6月實船技術狀態下的風壓穩性衡準數進行驗算，結果表明，歷經改建、改造和技術變更，其風壓穩性衡準數逐次下降，但均符合規範要求。以上設計、建造單位符合資質要求。
(三)此次事件調查歷時6個月，緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開
調查歷時6個月是否時限要求?
閃淳昌：此次事件調查歷時6個月，目前國內對於特別重大災難性事件調查的時限沒有規定。事件調查組緊緊圍繞“風、船、人”三個關鍵要素展開。調查組收集匯總各類證據資料1607份、711萬;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行了逐一調查取證，形成50餘萬的詢問筆錄;組織專家對船舶進行了細緻全面勘查，並委託專門機構對物證進行解讀鑑定，進行了反覆分析論證。
相關企業、行業管理部門、地方黨委政府及有關部門是否存在問題?
閃淳昌：在對事件從嚴、延伸調查中，也檢查出相關企業、行業管理部門、地方黨委政府及有關部門在日常管理和監督檢查中存在以下主要問題：
一是重慶東方輪船公司違規擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調載艙進行變更，未向萬州區船舶檢驗機構申請檢驗;安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失;對船舶機艙門等相關設施未按規定設定風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監控管理制度並配備專職監控人員。二是重慶市港口航務管理局、萬州區港口航務管理局船舶檢驗不嚴格;對公司水路運輸許可證初審把關不嚴;萬州區交通委對萬州區港口航務管理局工作指導和監督不到位;萬州區國資委對公司存在的培訓考核工作不實、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區委、區政府對轄區水上交通安全工作指導不力。三是交通運輸部長江航務管理局辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發放水路運輸證照把關不嚴;長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關不嚴，日常檢查中未發現企業和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監控要求，對轄區內“東方之星”輪實施跟蹤監控不力。
國小突發事件應急處理預案
“東方之星”號客輪翻沉事件調查報告公布
5月31日上海外灘擁擠踩踏事件調查報告全文
關於校園傷害事件的調查報告
對我市突發公共事件應急工作的調查