三八家務服務契約 篇1
一、經甲方(用戶)乙方(家庭服務員)協商同意，簽定服務契約，在契約有效期間，甲、乙雙方必須遵守國家法律、法規，遵守公司頒發的《用戶須知》和《服務員守則》，以保護甲、乙雙方的合法權益，不受侵犯。
二、甲方(用戶)的權利和義務
1.有權要求乙方提供____為內容的家庭服務工作。未商得乙方同意，不得增加上述規定以外的勞務負擔。
2.向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿(兒童、老人、病人加餐除外)不得讓乙方與異性成年人同居一室。
3.平等待人，尊重乙方的人格和勞動，在工作上給予熱情指導。不準虐待。
4.負責保護乙方安全。
5.按月付給乙方工資
元每月遞增壹元，增到
元，不得拖欠剋扣。
6.服務期半年內負擔乙方醫藥費30%，半年之後負擔乙方醫藥費40%。
7.保證乙方每月休息不少於3天，如因特殊情況不讓乙方休息，徵得乙方同意，並應按天付給報酬。
8.乙方為甲方服務時，造成本人或他人的意外事故，甲方應立即通知有關部門和公司，積極處理好善後事宜，並承擔一定經濟責任。
9.乙方在服務過程中，因工作失誤給甲方造成損失，甲方有權追究乙方責任和經濟賠償的要求，依照國家法律和有關法規處理。甲方不得採取搜身、扣壓錢和物以及毆打、威逼等侵權行為。
10.不得擅自將乙方轉換為第三方服務，不許將乙方帶往外地服務。
三、乙方(家庭服務員)的權利和義務
1.自願為甲方提供____為內容的家庭服務工作。
2.熱心工作，文明服務，遵守公共道德和國家法律、法規。
3.不得擅自外出，不帶外人去甲方住處，不準私自翻動甲方物品，不參予甲方家庭糾紛。未經甲方允許私自外出或違反上述規定，發生問題責任自負。
4.服務期間，因工作失誤，造成的損失，均由自己負責。
5.每月可休息兩天，如因甲方需要而停休，有權向甲方按天收取報酬。
6.服務期半年內自己負擔醫藥費70%，半年以上，自己負擔60%。
7.有權拒絕，轉換為第三方服務，或帶往外地服務。
8.有權拒絕甲方增加契約規定之外的勞動負擔，如雙方協商同意，乙方有權要求增加勞動報酬。
9.乙方合法權益受到侵害，有權向有關部門和公司提出申訴，直至向法務部門控告。
四、契約簽訂與解除：
1.簽訂契約時，雙方向公司(契約簽發部門)交納介紹費壹拾陸元，(甲方拾元、乙方陸元)介紹費一律不退。
2.契約到期後或契約內容有所變更時，七天之內應由雙方持契約到公司辦理續簽和變更手續。
3.經公司同意，雙方持契約辦理解除契約手續，服務契約才視為終止。
4.乙方擅自離開用戶家，甲方必須在24小時內通知公司備案，否則乙方所出問題均由甲方承擔責任。
5.契約未到期雙方均要解除契約，各收違約金伍元伍角整，任何一方要求解除契約，則由提出方交納10元違約金。
6.本契約經雙方商洽期限自201 年 月 日起至201 年 月 日。
甲方(簽字)
登記號
乙方(簽字)
登記號
公司(蓋章)
------------------------
如果雙方有特殊要求，經公司同意後在契約上註明。
公司地址：郵政編碼：公司電話：
此契約一式三份 交用戶、服務員、公司各自存查。
三八家務服務契約 篇2
甲方(業主大會)：____________
乙方(物業管理企業)：________
根據《中華人民共和國民法典》、《物業管理條例》、《__________市物業管理條例》等有關法律、法規的規定和本物業區域《業主公約》的約定，甲方通過招標、議標等方式選聘乙方，在自願、平等、協商一致的基礎上，就________(物業名稱)實施本物業區域的物業管理服務的相關事宜，訂立本契約。
第一章物業管理區域概況
第一條物業基本情況
物業名稱：____________________
物業類型：____________________
座落位置：____________________
占地面積：______平方米;建築面積：______平方米
四至：東至：______ 南至：______西至：______北至：______
其他：____________________
第二條具體物業構成明細及所配置的共用設備設施明細詳見附屬檔案一和附屬檔案二。
第二章委託服務事項
第三條甲方委託乙方提供的物業服務的主要內容為：
1.物業共用部分的日常維修、養護和管理。物業共用部分具體包括：房屋的承重結構(包括：承重牆體、樑柱、樓蓋等)，非承重結構的分戶牆外牆面，屋蓋、屋面、大堂、公共門廳、走廊、過道、樓梯間、電梯井、垃圾通道、污水管、雨水管、樓道燈、避雷裝置、____________________。
2.物業共用設施、設備的維修、養護、運行和管理。具體包括：共用的上下水管道、落水管、污水管、垃圾道、共用照明、天線、中央空調、高壓水泵房、樓內消防設施設備、電梯、____________________。
3.市政共用設施(不屬市政部門管理的)和附屬建築物、構築物的維修、養護和管理，包括道路、室外上下水管道、化糞池、溝渠、水池、井、停車場、路燈_______。
4.公用綠地、花木、建築小品等的養護與管理。
5.附屬配套建築和設施、設備的維修、養護和管理，包括商業網點、文化體育娛樂場所、公廁、_____________。
6.公共場所、房屋共用部位的清潔衛生，垃圾的收集、清運，排水管道、污水管道的疏通。
7.交通秩序與車輛停放的管理。
8.協助做好物業管理區域內的安全防範工作。
9.物業檔案資料管理。
10.物業項目使用專項維修資金的預算和計畫。
11.裝修管理。
12.物業服務費和本契約規定的其他費用的收取。
13.法律政策規定應由乙方管理服務的其它服務事項。
第四條在物業管理區域內，本契約特別約定的物業管理事項為：
1.接受業主委託，對其物業的專有部分進行維修養護(服務價格由雙方另行商定);
2.___________________________________
3.___________________________________
第三章物業服務質量
第五條乙方提供的物業管理服務應達到約定的標準(具體服務標準見附屬檔案三)。
第四章物業服務費用
第六條本物業管理區域的物業服務收費選擇以下第______種方式：
1.包乾制(物業服務費用的構成包括物業服務成本、法定稅費和物業管理企業的利潤)
根據本物業管理區域的實際情況和XX市物業服務收費指導價格確定的原則，雙方約定物業服務費用按月、季、年收取，其收取的標準如下(按建築面積計算)：
(1)住宅：________元/月·平方米
(2)寫字樓：________元/月·平方米
(3)商業物業：________元/月·平方米
(4)其他物業：________元/月·平方米
業主向乙方按約定的標準交納物業服務費，乙方按本契約約定的服務內容和標準提供服務，盈餘或虧損由乙方享有或承擔。
2.酬金制(酬金制是指在預收的物業服務資金中按約定比例或者約定數額提取酬金支付給物業管理企業，其餘全部用於物業服務契約約定的支出，結餘或者不足均由業主享有或者承擔的物業服務計費方式。物業服務資金的構成包括物業服務支出和物業管理企業的酬金)
本物業管理區域的物業服務資金預收標準如下(按建築面積計算)：
(1)住宅：________元/月·平方米
(2)寫字樓：________元/月·平方米
(3)商業物業：________元/月·平方米
(4)其他物業：________元/月·平方米
乙方選擇以下第種方式對物業服務資金提取酬金：
(1)乙方每月/每年按________元的標準從物業服務資金中提取;
(2)乙方每月/每年按預收物業服務資金數額________%的比例提取。
預收的物業服務支出為所交納的業主所有，由乙方代管，並由乙方按已公示的預算方案主要用於以下開支：
1.管理服務人員的工資、社會保險和按規定提取的福利費等;
2.物業共用部位、共用設施設備的日常運行、維護費用;
3.物業管理區域清潔衛生費用;
4.物業管理區域綠化養護費用;
5.物業管理區域秩序維護費用;
6.辦公費用;
7.物業管理企業固定資產折舊;
8.物業共用部位、共用設施設備及公眾責任保險費用;
9.________________________________。
預收的物業服務支出應當全額用於本契約約定的支出。物業服務支出年度結算後結餘部分，轉入下一年度繼續使用，物業服務支出年度結算後不足部分，由業主承擔。
第七條共用的專項設備運行的能源消耗，應獨立計量核算，採取____________方式向業主分攤計收。
第八條業主應於____________________之日起交納物業服務費用或物業服務資金。
已納入管理服務範圍的，開發建設單位未出售或未按時交給物業買受人的物業，物業服務費用或者物業服務資金由開發建設單位全額交納;業主的空置房(經乙方與業主雙方認定，其水、電、氣表起止數均未走動的)，其物業服務費用或物業服務資金由業主按50%的比例交納。
業主與物業使用人約定由物業使用人交納物業服務費用或物業服務資金的，從其約定，物業使用人不按照約定交納的，業主負連帶交納責任。業主與物業使用人之間的繳費約定，業主應當自約定之日起書面告知乙方。
物業服務費用或者物業服務資金按______(年/季/月)交納，業主或物業使用人應在(每年/每季/每月)前______日內履行交納義務。
第九條物業服務費用實行酬金制方式計費的，乙方應向全體業主書面報告物業管理年度計畫和物業服務資金年度預決算，並每年______次向全體業主公布物業服務資金的收支情況。
對物業服務資金收支情況有爭議的，甲方或乙方可以委託雙方共同認可的專業審計機構對物業服務資金年度預決算和物業服務資金年度收支情況進行審計，審計費用由______承擔。
第十條停車收費分別採取以下方式：
1.停車場屬於全體業主的，使用人應按照物價部門核定的標準向乙方交納停車費，該項停車費中________元/個·月的停車管理服務費歸乙方所有，其餘停車費為全體業主所有，可根據業主公約或業主大會的決定用於業主委員會的辦公經費支出或納入維修資金管理;
2.停車場屬於開發建設單位所有的，業主享有優先使用權，車位使用人應按照物價部門核定的標準向乙方交納停車費，乙方從停車費中按露天車位________元/個·月、車庫車位________元/個·月標準提取停車管理服務費;
3.車位權屬系業主的，應按露天車位________元/個·月、車庫車位______元/個·月標準或按占地面積(包括公攤面積)_____元/平方米的標準，向乙方交納停車管理服務費。
第十一條乙方應與業主或物業使用人簽訂書面的《停車協定》，明確雙方在停車位使用及管理服務方面的權利義務關係。
第十二條本物業管理區域內的會所屬全體業主或開發建設單位所有，委託乙方經營管理，業主或物業使用人使用會所，應按下列標準支付使用費：
1.________________________________________
2.________________________________________
3.________________________________________
第十三條乙方經營管理會所，可按______標準提取管理服務費;乙方經營配套商業設施，可按______標準提取管理服務費;乙方經營管理其他共用部位、共用設施設備，按______標準提取管理服務費。
第十四條乙方利用屬於全體業主所有的停車場，會所及其他共用部位、共有設備設施進行經營(如：設定商業廣告招牌)，應當徵得甲方相關業主的同意，所得收益扣除乙方管理服務成本和佣金後剩餘部分的本金和利息歸全體業主所有，可根據業主公約的規定納入物業專項維修資金進行管理。
第十五條乙方接受業主委託，提供專項服務的，專項服務的內容和費用按其約定執行。
第十六條其他約定___________________。
第五章雙方的權利義務
第十七條甲方的權利義務
甲方享有以下權利：
1.監督業主和物業使用人遵守業主公約和物業管理制度;
2.審定乙方擬定的物業管理方案、年度管理計畫、維修養護計畫、年度財務預決算報告和大中修方案的財務預算和決算，監督檢查乙方各項方案計畫的實施;
3.制訂物業共用部分和共用設施設備的使用、公共秩序和環境衛生的維護方面的規章制度;
4.審批物業維修資金的使用項目和使用預算，負責組織對物業設施、設備和共用部分的大中修及更新、改造的竣工驗收;
5.定期聽取乙方關於物業服務契約履行情況和物業維修資金的使用情況的報告，並定期向業主公布報告;
6.代表本業主參加因物業管理活動發生的訴訟;
7.對乙方違反法律、法規和政策規定的行為，提請有關部門處理;
8.監督乙方實施物業服務的其他行為;
9.實行酬金制物業服務收費方式的，有權與乙方共同委託雙方認可的專業審計機構對年度財務收支狀況進行審計;
10.依據法律、法規規定享有的其他權利。
甲方應履行的義務：
1.甲方應向乙方移交下列資料：
(1)竣工總平面圖，綠化圖，單體建築、結構、設備竣工圖，配套設施、地下管網工程竣工圖等竣工資料;
(2)規劃設計資料;
(3)設施設備的安裝、使用和維護保養等技術資料;
(4)物業質量保修檔案和物業使用說明檔案;
(5)物業管理所必需的其他資料。
2.協助乙方督促業主或物業使用人依約按時交納物業服務費;
3.協助乙方因維修物業或者公共利益，需臨時占用、挖掘道路、場地的，配合做好相關業主的工作，並協助乙方在約定的期限內恢復原狀;
4.聽取業主、使用人的意見和建議，協調業主、使用人與乙方的關係;
5.負責本物業區域內的物業專項維修資金的歸集和續籌;
6.協助乙方做好物業管理工作和宣傳教育、文化活動;
7.協助乙方對業主和使用人違反法規、規章的行為，提請有關部門處理;
8.協調、配合乙方共同處理本契約生效前發生的相關遺留問題;
9.法律、法規規定的其他義務。
第十八條乙方的權利義務
乙方享有的權利：
1.按照國家和本市有關物業管理的技術標準、行業規範以及本服務契約進行管理，提供專業化的服務;
2.按照本契約和有關規定向業主或物業使用人收取物業服務費用和其他費用;
3.可以根據業主或物業使用人的委託，提供本契約約定以外的服務項目，服務報酬由雙方約定;
4.可以將物業管理區域內的專項服務業務委託給專業性服務企業，但不得將該區域內的全部物業管理一併委託給他人;
5.自主開展各項經營管理活動，但不得侵害業主、物業使用人的合法權益，不得利用管理事項獲取不當利益;
6.對欠費業主停止約定服務或進行法律訴訟，直至其履行交費義務。
7.根據甲方授權，制定必要的規章制度，並以有效方式督促業主和物業使用人遵守;
8.根據甲方授權，採取批評、規勸、警告等措施制止業主和物業使用人違反《業主公約》及公眾管理制度的行為;
9.根據甲方授權，在物業管理區域內公布違約業主的姓名及其違約情節;
10.依照法律、法規規定和本契約約定享有的其他權利。
乙方應履行的義務：
1.履行契約、提供物業服務;
2.及時向全體業主通告本區域內有關物業管理服務的重大事項，及時處理投訴，接受甲方、業主和物業使用人的監督;
3.在承接物業時，應當對物業共用部位、共用設施設備進行查驗，並做好書面記錄和簽認工作;
4.在物業管理區域內公示物業服務契約約定的收費項目和標準以及向業主提供特約服務的收費項目和標準;
5.結合本物業管理區域的實際情況，編制物業管理方案，年度管理計畫，維修保養計畫，年度財務預決算報告(僅適用酬金制收費方式)，經依法議定後組織實施;
6.制止本物業管理區域內違反有關治安、環保、物業裝飾裝修和使用等方面規章制度的行為，對違反法律法規規定的行為及時向有關行政管理部門報告;
7.協助做好本物業管理區域內的安全防範工作，發生安全事故時，在採取應急措施的同時，及時向有關行政管理部門報告，保護好現場，協助做好救助工作;保全人員在維護本物業管理區域的公共秩序時，要履行職責，不得侵害公民的合法權益;
8.實行酬金制收費方式的，應當編制年度財務預決算報告，報甲方審批，並且每六個月應公布一次物業服務費用的收支帳目，每年與甲方共同委託專業審計機構對年度財務收支狀況進行審計;
9.向業主和物業使用人告
知物業使用的有關規定，當業主和物業使用人裝修物業時，應與其訂立書面協定，告之裝修中的禁止行為和注意事項，並負責監督;對業主和物業使用人違反裝修管理規定的行為，要及時制止和糾正，對情節嚴重的，要及時報請相關部門處理;
10.非經甲方和相關業主許可並辦理有關手續，不得擅自改變物業管理區域內共用部分、共用設施設備的用途;對本物業的公用設施不得擅自占用和改變使用功能;
11.未經甲方同意，不得擅自在物業管理區域內從事物業管理相關服務以外的經營活動;
12.不得在處理物業管理事務的活動中侵犯業主的合法權益;
13.本契約終止時，應當將物業管理用房和物業管理相關資料及時如數地移交給甲方。
14.法律、法規規定的其他義務。
第六章物業管理用房
第十九條甲方按照有關規定向乙方提供物業管理用房，建築面積______平方米，其中包括：辦公用房______平方米(含物業管理企業和業主委員會的辦公用房)、位於______，______住宿用房______平方米、位於______，其他用房______平方米，位於______。
第二十條物業管理用房屬全體業主所有，由乙方在本契約期限內無償使用，但不得改變其用途。
本契約終止時，乙方應當將物業管理用房、物業管理相關資料等屬於全體業主所有的財產及時如數地移交給甲方。
第七章物業服務契約期限及解除
第二十一條本契約期限為________年，自________年______月_____日起至________年______月_____日止。契約期屆滿前三個月內，甲方作出續聘或選聘的決定，在甲方與續聘或選聘的物業管理企業簽訂物業服務契約生效時，本契約終止。
第二十二條有以下情形之一的，可以提前解除本契約：
1.物業項目因拆遷等原因滅失的;
2.因不可抗力因素，致使物業服務契約無法正常履行;
3.乙方嚴重違反本契約約定，不按本契約履行義務的，經業主大會決定解除契約的;
4.二分之一業主不履行本契約的約定，致使物業管理活動無法正常開展，乙方要求提前解除契約的。
第二十三條需提前解除契約的，解除契約的一方應及時通知對方，契約自書面通知送達對方時即行解除，並在二十日內辦理交接，在辦理交接期間，乙方應維護本物業小區正常的生活秩序，業主和物業使用人應支付費用。
第八章違約責任
第二十四條乙方因管理不善造成房屋建築質量、設施設備質量損害，達不到使用功能和造成重大事故的，由乙方承擔相應責任。
第二十五條甲方不履行本契約約定的義務，乙方可要求甲方履行，由此造成的損失，甲方應承擔相應的責任。
第二十六條乙方違反契約約定，擅自提高收費標準的，業主、物業使用人有權要求乙方清退，並由乙方按多收費用的3倍標準給予業主或物業使用人賠償。
第二十七條乙方違反本契約約定，致使管理服務不能達到本契約“物業服務質量”約定的，由乙方按以下標準賠償損失：
1.____________________________________;
2.____________________________________。
第二十八條甲方、業主或物業使用人違反本契約的約定，未能按時如數交納物業服務費的，應按每日萬分之______的標準向乙方支付違約金。
第二十九條雙方約定，以下條件下所致的損害，可構成對乙方的免責事由：
1.因不可抗力導致的中斷服務或物業價值的貶損;
2.因物業本身固有的瑕疵造成的損害;
3.因維修、養護共用部位、共用設施設備需要而暫時停水、停電或停止共用設施設備的使用的(除排危搶險情形以外，乙方應事先通知業主及使用人);
4.因非乙方責任造成的供水、供電、供熱、供冷、通訊、有線電視及其他共用設施設備的障礙和損失。
第九章附則
第三十條本契約的效力及於本物業管理區域的全體業主及物業使用人。業主可與物業使用人就本契約的權利義務進行約定，但物業使用人違反本契約約定的，有關業主應當承擔連帶責任。
第三十一條乙方提供服務的受益人為本物業的全體業主和物業使用人，本物業的全體業主和物業使用人均可監督本契約的實施。
第三十二條雙方約定自本契約生效之日起_______日內，根據甲方委託管理事項，辦理接管驗收手續。
第三十三條雙方可對本契約的條款進行補充，以書面形式簽訂補充協定，補充協定與本契約具同等效力。
第三十四條本契約之附屬檔案均為本契約不可分割的組成部分，與本契約具有同等的法律效力。
第三十五條本契約在履行中如發生爭議，雙方可協商解決，協商不成的，可依法申請調解，向有關行政管理部門申訴;也可選擇以下_______方式解決：
1.重慶仲裁委員會仲裁;
2.人民法院訴訟。
甲方：__________
乙方：__________
時間;__________
三八家務服務契約 篇3
甲方：
乙方：
甲方系中國石化物資採購電子商務網站(以下稱電子商務平台)運營公司，乙方系中國石化供應商網路成員單位，是電子商務平台的供應商用戶。
依據《中華人民共和國契約法》等法律法規的有關規定，經協商一致，雙方就電子商務平台服務有關事項簽訂本電子商務平台服務契約(以下稱本契約)：
第一條 服務及條件
1.甲方向乙方提供電子商務平台使用服務，具體功能包括但不限於供應商信息線上管理、網上報價、競價、線上投標信息反饋等，以電子商務平台實際提供功能為準。
2. 甲方負責開發和維護包括但不限於前款所述電子商務平台各項功能，並提供工作日8小時工作時間內的技術支持。
3. 乙方可使用電子商務平台從事中國石化物資採購有關的商務活動，並應遵守國家法律、法規及中國石化供應商管理要求。
4. 乙方應對電子商務平台用戶名、登入密碼等信息採取保密措施，承擔保密義務和責任。
5.乙方應在使用電子商務平台遇到任何信息錯誤、系統故障、功能瑕疵時，及時尋求甲方技術支持，提供使用情況反饋，以便甲方解決系統問題，完善系統功能。
6.按照中國石化供應商管理規定有關要求，乙方被中國石化停止供應商交易資格時，如其當年實際使用電子商務平台時間不足6個月(含)，使用費將按6個月計收，當年剩餘使用費由甲方退還給乙方。
7.如乙方未按照本契約第二條約定支付使用費，甲方可在當年7月1日起向乙方發出催付通知，乙方應在收費截止日期30個日曆日內完成使用費支付，否則甲方視為乙方自動放棄電子商務平台使用資格，甲方有權停止乙方供應商交易資格。
第二條 費用與支付
1. 乙方同意按年度向甲方支付電子商務平台使用費(以下稱使用費)。
2. 年度使用費標準為3000元人民幣/年。甲方可以根據電子商務平台運營維護需要調整使用費標準。
3. 支付方式：
乙方應在契約簽訂之日起10個工作日內或根據甲方要求，將當年使用費匯至甲方指定銀行賬戶，並應在次年起每年1月1日至6月30日按同樣方式支付當年使用費。甲方銀行賬戶信息如下：
4. 發票
甲方收到乙方使用費後10個工作日內向乙方寄出全額增值稅發票，乙方增值稅發票開票信息及郵寄地址為：
第三條 承諾與保證
1. 電子商務平台以滿足中國石化網上物資採購需要為建設及運行目的，甲方不對電子商務平台功能滿足乙方特定商務目的提供任何保證和承諾。
2.在收到乙方依據本契約第一條第5款提出的支持需求及使用反饋後，甲方應及時處理、解決，但甲方並無義務同意乙方以不可抗力、電子商務平台錯誤、故障、瑕疵為由拒付或要求退還使用費、要求甲方承擔導致乙方喪失交易機會責任的任何要求。
3. 除本契約明確約定以外，甲方不對乙方承擔任何形式的承諾與保證責任。
第四條 保密
1. 甲方對乙方數據信息負有嚴格保密義務，未經乙方許可，不得泄露給第三方或甲方內部未被授權的人員，並應採取保密措施保證數據信息不被第三方知悉。
2. 因遵守國家法律、法規，在收到國家有關司法機關正式要求時，甲方對外提供相關數據信息的行為不受限制。
3. 乙方不應將對電子商務平台系統功能的了解用於使用平台以外的任何目的。
第五條 變更及終止
1. 甲、乙雙方可協商一致，以書面形式、經授權代表簽字，變更或解除本契約。
2. 如甲乙雙方中的任何一方嚴重違反本契約約定，導致本契約目的不能實現，則另一方有權經書面通知終止本契約。
3. 如甲方對年度使用費標準做出調整，應在下個年度支付期間前通知乙方，如乙方不同意該標準調整，則甲方有權終止本契約。
4. 如乙方經甲方催付仍不支付使用費，甲方有權終止本契約。
第六條 生效及其它
1. 本契約自甲乙雙方蓋章之日起生效。
2. 本契約一式二份，甲乙雙方各執一份。
3. 本契約未經雙方書面同意，不得全部或部分轉讓給第三方。
4. 因本契約履行及解釋而發生的任何爭議，應由雙方通過友好協商方式解決，若協商不成，則應向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日