醫療保障局工作報告 篇1
一、x年工作總結
（一）醫保基金運行平穩
x年，城鄉居民醫保：全縣參保.xx萬人，統籌基金收入x.x億元。城鎮職工醫保：全縣參保x人，基金收入.xx萬元。
（二）醫保政策落實有力
一是全面推進醫保基金市統。二是全面落實城鄉居民醫保普通門診統籌和「兩病」用藥保障。三是全面落實生育保險與職工基本醫療保險合併實施。四是深化支付方式改革，全面實施協定醫療機構總額預付管理。五是全力保障疫情防控，做好醫保基金支付範圍調試、x籍確診患者醫保及時參保和醫療費用及時支付工作，落實職工醫保減征緩繳。六是發力醫保扶貧，在醫保系統逐一比對扶貧辦提供的x名貧困人口信息，確保建檔立卡貧困人口%參加基本醫療保險。做好建檔立卡貧困人員資助參保和「一站式」綜合保障工作，確保貧困對象在縣域內住院綜合報銷比例達到%以上。截至目前，全縣建檔立卡貧困人口、邊緣戶、低保戶、五保戶、一二級重殘人員，全縣貧困人口已全部資助參加基本醫療保險，共資助資金x萬元。
（三）打擊騙保開展有效
一是強宣傳、造氛圍。在全縣範圍內開展「打擊欺詐欺保，維護基金安全」集中宣傳月活動。二是強監管、不放鬆。堅持以抽檢和自查自糾的形式，對經辦機構和協定醫療機構進行監管，現場督查協定醫療機構x余次，核減各醫療機構醫保申報基金、醫保報銷、中醫不合理診療費用共x余萬元。三是強管理、重規範。為規範全縣協定藥店管理，組織第三方考核小組對全縣藥店進行全面重新申報考核認定，配套了相關藥店管理制度，分類分級管理，做到了能進能出動態管理，讓藥店時刻繃緊一根弦，時時規範行為。四是強配合、迎檢查。配合市局飛行檢查，做好飛行檢查後勤保障。以此次飛檢為契機和抓手，全面了解一線實情、排查存在問題，對全縣協定醫藥機構形成強大震懾。
（四）最佳化服務水平提升
一是全面最佳化辦事流程。全面梳理醫保經辦機構服務事項，對工作流程進行全面規範和簡化，方便企業、民眾辦事。進一步整合內部資源，將「多股室」受理轉變為「一視窗」受理，做到辦事環節精簡、時間壓縮、過程便利，提高行政服務效能。二是推動醫保即時結算。對貧困人口全面實施基本醫保、大病保險、醫療救助「一站式」結算。對因特殊原因無法在醫療機構直接結算醫療費用的民眾，設定專門的「外診外治」報銷視窗，及時審核結算。三是最佳化費用結算流程。健全工作機制，增加醫療費用審核人員，全面最佳化醫保費用結算流程，縮短醫保結算時間，按時完成醫藥機構費用的審核撥付，保證醫藥機構正常運轉。
二、x年工作思路
（一）參保擴面全覆蓋
一是強化宣傳引導。採取多樣化宣傳方式，重點宣傳城鄉居民基本醫療保險政策、建檔立卡貧困人員醫保傾斜政策，讓民眾真懂、真明白，增強居民參保積極性和主動性。二是加強協調配合。與民政、扶貧和殘聯積極對接，調取全縣建檔立卡貧困人口、邊緣戶、低保戶、五保戶、一二級重殘人員等人群信息，對特殊人群的個人繳費部分進行財政分類資助，切實減輕特殊人群負擔，確保應保盡保。三是主動聯繫服務。對我縣常住人口、外出務工人員、常居外地人員的參保情況進行「地毯式排查」，採取主動聯繫、點對點服務等措施，做好參保提標擴面。
（二）基金監管全方位
一是加強醫藥機構協定管理。完善兩定協定管理文本，科學設定醫藥機構準入、退出機制和處罰機制，落實協定責任追究機制，及時完成新一年協定重訂重簽。二是加強醫療機構總額預付管理。在x年的基礎上，完善總額預付預算機制、考核機制、核算撥付機制、激勵約束機制等，努力實現醫療費用和醫療服務「雙控」目標。三是加強協定醫藥機構監管，打擊欺詐欺保行為。在x月份組織開展「打擊欺詐欺保，維護基金安全」集中宣傳月活動，全面宣傳醫療保障政策法規、舉報獎勵制度和打擊欺詐欺取醫保基金違法行為的重大意義、重要舉措和工作成果。加強日常稽查，對疑點問題較多的協定醫藥機構、省市飛檢發現的問題、民眾投訴舉報問題重點關注，精準檢查。
（三）醫保扶貧全落實
一是加強協作，精準施策。積極與扶貧、稅務等部門協調配合，每月對縣扶貧部門反饋的建檔立卡貧困人口信息進行比對，實行動態管理，及時在醫保系統中做好身份標識工作，實現應保盡保。對分類資助參保的特殊人群，資助全部落實到位，做到不漏一人、不錯一人、信息精準。二是深入宣傳，夯實基礎。繼續組織開展「送醫送藥送政策下鄉」活動，深入各鄉鎮宣傳x年新的繳費標準、新的醫保政策、「兩病」門診統籌、困難民眾醫保優惠政策，一一解答現場老百姓關心的疑點、焦點問題，進一步增強了民眾參保意識和醫保政策理解度。三是加強配合，提高實效。配合縣衛健局落實貧困人口「先診療、後付費」和「一站式」結算等惠民政策，確保各項醫療保障待遇按要求落實到位，切實減輕貧困人口醫療負擔。
（四）經辦服務全最佳化
進一步強作風、優服務、提效率。一是年初把最佳化經辦服務內容納入全系統目標考核，並把考核結果運用到年底績效評先評優工作。二是積極最佳化營商環境，認真梳理影響營商環境的政策措施，加大對重大項目、重點企業服務力度。三是對各股室、視窗的業務工作程式、辦事時限作明確規定，視窗工作人員統一著裝，設立工作職能公示牌，公開服務，公開投訴舉報途徑。四是全面實施醫保「好差評」制度，定期通報「好差評」結果，對「不滿意」評價限期整改，以「民眾需求」為出發點，以「民眾滿意」為落腳點，持續改進服務質量、提升服務效率。
（五）隊伍建設全規範
一是加強幹部職工的思想政治教育，牢固樹立服務大局意識。二是加強作風建設和黨風廉政教育，守牢底線，把黨風廉政建設工作和重點工作同部署、同落實、同檢查，貫穿日常工作全過程。三是加強執法隊伍建設，規範執法行為，實施政務公開。做好行政執法人員法律法規學習，增強行政執法人員運用法治思維和法治方式解決問題的意識。
醫療保障局工作報告 篇2
20__年，縣醫療保障局嚴格按照《中華人民共和國政府信息公開條例》等檔案的要求，堅持穩中求進工作總基調，突出重點領域的信息公開，不斷深化民生領域政府信息公開，紮實推進政務公開質量，確保行政權力在陽光下運行。
一、20__年政務公開工作情況
（一）加強組織領導。為使縣醫保局信息公開工作紮實推進，縣醫保局高度重視政府信息公開工作，成立了縣醫保局政務公開領導小組，由單位負責人任組長、分管負責人任副組長，各相關科室負責人為成員。組織幹部職工認真學習《中華人民共和國政府信息公開條例》，對政府信息公開的主體和原則、範圍和內容、方式和程式，監督和保障等有明確的了解，增強對《條例》重要意義的認識和貫徹落實《條例》的主動性和自覺性。按照「誰分管、誰公開、誰負責」「誰制定誰公開，誰起草誰解讀」的原則，緊緊圍繞責任分解、責任考核、責任追究三個關鍵環節，將政務公開細化落實到各個業務環節中去，形成了人人參與的濃厚氛圍。
（二）健全工作機制。制定《20__年縣醫療保障局政務公開政務服務工作要點》，明確重點任務分工和工作進度安排，強化政務公開的責任意識；進一步規範黨員幹部網路行為，共同營造健康向上、風清氣正的網路環境。政務公開工作嚴格做到「應公開盡公開」、「涉密信息不公開，公開信息不涉密」。設立投訴意見箱，自覺接受民眾監督，廣泛聽取各方面意見，及時發現和解決政務公開工作中存在的問題。
（三）強化工作落實。一是今年以來，縣醫保局先後召開2次全局政務公開工作相關會議，傳達省、市、縣政務公開會議精神。二是及時調整公開目錄內容，對單位的機構設定、科室職責、領導簡介、辦公地點、醫保最新信息的公開和更新，發揮了「視窗」和服務平台的作用，為全縣參保人群了解醫療保障相關工作提供了平台。三是對出台的重要改革措施和涉及民眾切身利益、社會普遍關注的政策檔案，以及醫保基金監管、醫保待遇保障、參保繳費、醫保便民服務等社會關注的熱點問題，通過網站公開、微信推送、媒體報導等多種形式回應民眾關切，加強政策宣傳，及時解疑釋惑、化解矛盾。全年累計在政府信息公開網站主動公開信息20多條。
二、存在問題
醫保局屬於新成立的部門，各方面都還有待加強。主要存在：一是信息公開不夠及時，公開的內容不夠全面，公開的範圍有待進一步拓寬；二是在貫徹《中華人民共和國政府信息公開條例》的工作中，對照服務政府、法治政府建設的要求，主動公開政府信息的意識還需要進一步提高。
三、20__年工作計畫
（一）進一步貫徹落實《條例》。準確把握《條例》基本原則，堅持做到「以公開為常態、不公開為例外」，深入推進醫療保障信息公開的制度化、長效化，使之成為醫保領域工作的習慣和常態，積極擴大主動公開領域，並結合我縣醫療保障工作實際，不斷豐富公開內容，不斷加強醫保局信息公開和政務管理建設。
（二）進一步加大主動公開力度。重點推進醫療保障預決算、民生政策的實施、建議提案辦理；做好醫療保障政策檔案的公開。積極開展醫保政策解讀和熱點回應，通過醫保諮詢熱線、召開新聞發布會等方式及時回應民眾的期盼和關切。
（三）進一步完善人員隊伍建設。縣醫保局在今後的政務信息公開工作中，將不斷做好信息公開專業性人才的培養以及信息公開專業化隊伍的建設。同時，探索加強醫療保障在新媒體方面的建設工作，發揮新媒體對醫保政務信息公開工作的促進作用。
醫療保障局工作報告 篇3
20__年在縣委、政府的正確領導和市局的正確指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的xx大和xx屆二中、三中、全會和縣兩會精神，緊緊圍繞縣委「1359」總體工作思路，採取了一系列有針對性的措施，卓有成效的開展工作,圓滿完成各項工作現將有關工作匯報如下:
一、參保繳費和基金收支情況
20__年我縣城鄉居民171015人，參保人數165479人，參保率為96.76%，個人繳費250元，中央和地方財政補助參保居民每人550元（其中中央330元，省、縣各110元），每人年籌資800元，合計基金總收入約14027.67萬元，基金支出13636.31萬元；職工醫保參保11499人（其中：在職職工7674人、退休人員3825人），基金收入4549.54萬元（其中：統籌基金2375.61萬元、個人帳戶：.93萬元），支出4076.13萬元（其中統籌基金2461.80萬元，個人帳戶：.33萬元），基金總體運行平穩。
二、多措並舉做好疫情防控和復工復產
為做好新冠肺炎的疫情防控工作，局黨組著眼醫保基金守護者、人民民眾服務者的角色定位，多次召開班子會認真學習研究上級對新冠肺炎疫情防控工作的指示精神，吃透上級政策、科學研判形勢，做到既保障患者不因費用問題影響救治、又保障醫保基金支出可控，多措並舉做好疫情防控。
一是加強組織領導，為疫情防控提供「金後盾」。成立新冠肺炎疫情防治工作領導小組，制定《**縣醫保局新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作實施方案》。二是審核開通發熱門診、發熱病區，及時撥付預付金，為醫療機構吃下「定心丸」。開通**縣醫院和**縣中醫院發熱門診、發熱病區,及時撥付醫保預付金600萬元（**縣醫院400萬元、**縣中醫院200萬元）。三是簡化醫保經辦程式，引導業務網上辦理，為人民民眾帶來「長處方」。起草了《致全縣參保人員的一封信》，通過減化醫保備案手續、全面使用網上辦公系統、推遲費用申報等多種舉措方便民眾，宣傳引導辦事民眾網上辦理、電話辦理等，降低交叉感染的風險；通過放寬門診攜藥量，解決慢特病患者外出拿藥不便的問題；通過延長參保登記和繳費期限為民眾解決後顧之憂。四是落實定點藥店實行購買發熱、咳嗽藥品人員信息登記報告制度和流行病學問詢制度，為抗擊疫情織密「防護網」。五是落實企業職工基本醫療保險費階段性減征政策，為參保企業送去「及時雨」。共減征企業96個，減免金額145.25萬元，切實減輕了企業負擔，有力的支持了我縣企業復工復產。
三、紮實推進民生福祉工程
（一）加大困難群體醫療救助。出台《**縣醫療救助實施方案》，加大政策宣傳力度，在政府網上公開，接受民眾監督。完成全縣貧困人員、低保對象信息錄入工作，將醫療救助對象信息錄入全市「一站式」醫療救助結算平台，20__年全縣建檔立卡貧困人員普通門診就診人次為13867人次，醫療總費用386.34萬元，醫保報銷346.1萬元；住院6637人次，醫療總費用683.80萬元，基本醫保報銷443.77萬元，大病醫療保險報銷費用74.70萬元，醫療救助報銷51.08萬元，兜底保障報銷314.6萬元。
（二）持續完善醫療保障水平。全面開展城鄉居民門診高血壓、糖尿病（簡稱「兩病」）認定和用藥報銷工作。患有「兩病」的參保居民可以到縣醫院、中醫院及鄉鎮衛生院認定後享受「兩病」門診用藥報銷政策，「兩病」用藥不設起付線，報銷比例50%，年度支付限額600元（年度支付限額高血壓為225元/年/人、糖尿病為375元/年/人），減輕患者門診用藥費用負擔。截止目前，我縣共認定「兩病」患者1051人，其中糖尿病422人，高血壓629人。全面開通異地就醫網上備案，進一步為民眾就醫提供便利。
四、加強基金監管,維護基金收支平衡
根據《**縣20__年防範化解重大風險工作實施方案》和石家莊市醫療保障局《關於進一步加強城鄉居民醫保基金管理、強化控費措施的意見》的要求，醫保局在醫保基金的增收節支方面多措並舉開展工作，切實做到管好用好醫保基金，注意防範醫保基金支出風險，確保醫保基金收支平衡、運行平穩。
（一）全力做好擴面宣傳和參保登記工作。通過召開動員會、調度會和下鄉宣傳活動，加大對城鄉居民醫保政策和參保繳費方面的宣傳。制定《**縣醫保局關於進一步加強城鄉居民醫療保險參保擴面工作實施方案》，確保城鄉居民醫保參保擴面工作順利完成。20__年城鄉居民參保率96.76%，建檔立卡貧困人口參保率100%。
（二）嚴格落實控費方案。制定了《20__年度住院費用總額控費預算實施方案》，按照方案要求，認真落實，每月核算，及時撥付，按季度對各定點醫療機構進行考核和財務清算，基金運行平穩。
（三）加大監督檢查力度，打擊欺詐欺保行為。開展了打擊欺詐欺保集中宣傳月活動，加強對定點醫藥機構的檢查力度，開展定點醫藥機構自查自糾和存量問題回頭看活動，抽調業務骨幹組成檢查組對全縣定點醫藥機構進行全面排查，對發現的問題建立台帳，要求限期整改，持續鞏固打擊欺詐欺保高壓態勢，保證了醫保基金的安全合理使用。按照市醫保局統一安排部署，對趙縣仁濟醫院開展全面核查。通過現場核查、查看儀器設備資質和使用、調取醫院醫保結算數據、抽取疑點病歷的方式，發現存在未經審批違規開展診療服務、多收費用、串換項目收費、高套收費等問題，統計違法違規金額4616368.24元，及時上報市醫保局。
（四）建立風險預警機制，做好基金運行分析。建立醫保基金風險預警機制，每季度對醫保基金運行情況進行分析，從預算執行、參保擴面、控費管理、基金安全等方面，重點分析控費措施的執行情況，形成基金運行分析報告，發現問題及時研究、解決，確保基金運行安全。
五、做好醫保扶貧，助力我縣脫貧攻堅
高度重視醫保扶貧政策落實和20__年國考反饋問題、中辦國辦反饋共性問題的排查整改工作。
（一）根據縣「普查整改、問題清零」專項行動反饋問題清單，醫保局共涉及問題391人，反饋問題主要是本人或村里反映為長期慢性病但沒有辦理慢性病證，對照問題清單，結合鄉鎮衛生院和村醫，派專人逐人入戶核實，做到人人見面，不拉一戶、不漏一人。專項行動共入戶核實391人，其中核實已有慢性病證的21人；患有慢病、符合條件，集中辦理慢性病證98人；不符合條件和不需要辦理的272人，全部做好相關政策解釋工作。
（二）針對20__年國考反饋問題整改調研發現慢性病政策宣傳不到位，慢性病鑑定、證件辦理不及時的問題，制定具體整改措施：一是加大政策宣傳力度，藉助打擊欺詐欺保集中宣傳月和黨員下社區活動，醫保局組織黨員幹部、業務骨幹和入黨積極分子深入醫療機構、定點藥店和農村社區等開展醫保扶貧政策宣傳，並利用「普查整改、問題清零」入戶核實機會，對部分特殊群體採用上門入戶進行政策講解；二是簡化慢性病辦理流程，嚴格執行放寬建檔立卡貧困人口慢性病和特殊病認定標準，簡化認定流程，放寬申報病種數量，隨來隨受理，做到慢病鑑定不出月，符合條件的應納盡納，確保貧困人口慢性病待遇落到實處。
（三）醫保扶貧政策全部落實到位。（1）**縣20__年貧困人口2442人全部參保，個人繳費部分全額由財政資助，參保繳費全覆蓋。（2）在定點醫療機構設立貧困人口「一站式」報銷視窗，基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障有效銜接，全面實現「一站式」即時結算服務。（3）貧困人口門診、慢性病報銷取消起付線，各級定點醫療機構住院起付線降低50%，縣域內定點醫療機構住院報銷比例達到90%以上。（4）符合脫貧不脫政策人員總計2442人，全部繼續享受醫療保障救助待遇。
六、紮實做好藥品集中帶量採購政策落地工作
在鞏固第一批25種藥品和「兩病」用藥集中招采的基礎上，紮實做好第二批國家組織的藥品集中採購和「兩病」用藥集中採購工作。第二批集中採購共32種中選藥品，覆蓋糖尿病、高血壓、抗腫瘤和罕見病等多個治療領域，平均降價幅度72.81%。此次採購鼓勵民營醫院和藥房積極參與，4月1日零時起，中選藥品正式投入使用，我縣年採購量約為77.9萬支/片，預計年可節約醫藥費用77.3萬元。
七、做好分包小區創城工作
按照縣「雙創一提」指揮部的要求，全面對標《河北省文明城市測評體系》，健全提升公益廣告檔次，做好小區環境衛生整治工作。今年共更新公益廣告24塊、120平方米，組織公益活動80餘人次，為我縣創城工作添磚加瓦。
八、完成醫保局新址搬遷
20__年11月以前，醫保局一直分三地辦公（局機關在政府綜合辦公大樓、醫療保險服務中心在107國道錦綉花園西側、職工醫保在社保局），職工工作、民眾辦事非常不便，民眾滿意度較低。20__年12月在縣委、政府主要領導的關心支持下，縣醫療保障局整體搬遷至育才街6號（原疾控中心辦公樓），解決了辦公場地問題，實現了人、財、物統一管理和集中辦公。新辦公樓布局合理，裝飾節儉而不俗，一樓是醫保業務經辦大廳，二樓是機關辦公區，後院設有職工活動室和機關食堂，徹底改變了以往辦公擁擠、狹窄的狀況，改善了辦公條件和辦公環境。
醫療保障局工作報告 篇4
20__年以來，鳳台縣醫保局在縣委、縣政府的正確領導下，在分管縣長的具體指導下，按照年初制定的工作計畫，開拓奮進，銳意進取，積極推進各項工作穩步開展，現將上半年工作情況匯報如下：
一、上半年完成的主要工作及取得實效
(一)完成20__年度城鄉居民基本醫保征繳工作。根據縣政府《關於做好20__年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》，按照醫保部門職責，我局積極配合稅務部門開展征繳工作，全縣20__年度城鄉居民基本醫保參保總人數為548094人，參保率98.63%，圓滿完成20__年度城鄉居民基本醫保費征繳任務。
(二)持續實施民生工程，全力做好醫療保障。20__年縣醫保局承擔三項民生工程：
1、城鄉居民基本醫療保險。截止5月30日，全縣醫保基金共支出13782.3萬元，占全年籌資總額的29.24%，其中住院支出12352.31萬元，門診支出1429.99萬元，城鄉居民基本醫保綜合實際補償比達53.65%。
2、城鄉居民大病保險。20__年鳳台縣新農合大病保險由太平洋人壽保險股份有限公司承辦。截止5月30日，鳳台縣大病保險住院補償6035人次，醫療總費用6234.37萬元，基本醫療實際補償3741.96萬元，實際補償比60.02%，大病保險實際補償981.07萬元，實際補償比15.74%。享受大病保險萬元以上補償的141人次。其中，1-3萬元的119人次;3-5萬元的14人次;5萬元以上的8人次。
3、困難人員醫療救助。截止5月30日，共救助困難民眾3034人次，救助資金516.92萬元，其中一站式救助2854人次，救助資金458.2萬元，手工救助180人次，救助資金58.72萬元。
(三)大力打擊欺詐欺保，有力維護基金安全。
1、全面開展「宣傳貫徹條例、維護基金安全」主題宣傳月活動。今年是《醫療保障基金使用監督管理條例》實施之年，我局制定印發了《鳳台縣「宣傳貫徹條例加強基金監管」集中宣傳月活動實施方案》，在西城河公園開展集中宣傳日活動，印製發放政策解讀、宣傳海報、折頁等，採取租用宣傳車、站台宣傳欄及電視台滾動字幕等多種方式開展線上線下同步宣傳;充分動員經辦機構、定點醫藥機構學習宣讀條例，組織開展條例宣講培訓活動。宣傳月期間，張貼傳畫700餘幅，製作展板、板報200餘塊，發放宣傳材料3萬餘份，累計播放宣傳短片1000餘小時，在縣城和鄉鎮主幹道樹立8塊巨幅打擊欺詐欺保宣傳牌，在公交站台設立LED電子顯示屏20塊，利用QQ群、微信群推送信息130餘條次，積極引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮民眾監督作用，打響醫保基金監管「人民戰爭」。
2、紮實開展定點醫療機構專項整治「回頭看」工作。太和縣欺詐欺保事件發生後，根據省、市局統一部署，縣醫保局立即行動，組織監管人員對全縣28家住院定點醫療機構進行全覆蓋檢查，同時結合縣區交叉互查、省局飛行檢查，共檢查各級各類醫院36家次，處理違規定點醫療機構12家次，其中2家鄉鎮衛生院、2家民營醫院被暫停醫保結算服務。
3、深入開展定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。一是召開全縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作會議，印發了《20__年鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》、《鳳台縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理全覆蓋檢查工作方案》、《關於開展20__年度醫保違法違規專項治理自查自糾工作的通知》，部署開展專項整治工作。3月份以來，共檢查住院定點醫療機構15家次，其中行政處罰3起，罰款107890.77元。二是開展定點醫藥機構專項治理自查自糾工作。截至4月20日，全縣120家定點藥店、28家定點醫療機構均進行了自查整改，其中19家定點醫療機構自查違規費用總計133022.10元並進行退繳。三是開展基金監管「清零行動」。根據省市局要求，對建局以來經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，建立「清零行動」工作檯帳，制定時間表和路線圖，逐項明確線索來源及查處情況，5月底全部結案，清零任務提前完成。至5月底，共處理違規醫療機構14家次，暫停四家醫療機構醫保結算服務，追回違規醫保基金2797654.53元。四是開展專項抽審及定點醫藥機構年度考核。印發《關於對20__年度醫保基金專項抽審的通知》，組織經辦機構審核人員、醫共體牽頭單位醫保辦主任、有關醫學專家組成的專項抽審小組，集中對20__年度農村居民報銷病歷進行專項審核，初核違規費用近20萬元。組織開展全縣「兩定醫藥機構」20__年度考核，共考核定點醫藥機構144家，其中醫療機構28家，藥店114家，診所2家。對其中9家考核結果為B類的定點藥店予以扣除50%年度質量保證金處理，共扣除質量保證金95317.54元。五是探索構建基金監管長效機制。經市局統一組織，與電信、移動等部門聯繫，召開專題會議，部署定點醫藥機構安裝醫保專線及視頻監控系統，至5月底，全縣定點醫藥機構基本完成監控系統安裝工作;在縣政府網站發布《關於選聘醫療保障義務社會監督員的公告》，啟動縣醫保社會監督員選聘工作。
(四)合併實施城鎮職工基本醫療保險與生育保險。截至5月底，我縣離休轉院支付15人次共15萬元;城鎮職工住院3542人次，統籌基金支付2302.4萬元，門診及定點藥店刷卡39.6萬人次共支付3766.2萬元;職工生育分娩529人次共支出139.22萬元，生育津貼支出155人次共188.33萬元。
(五)積極做好貧困人口醫療保障工作。20__年全縣建檔立卡貧困人口16895人、6681戶，其中享受政策12079人、4906戶。截止5月30日，貧困人口累計補償6739人次，其中住院補償1535人次。住院醫療總費用1327.26萬元，綜合醫保補償1022.03萬元。門診補償5204人次，累計門診醫療總費用554.83萬元，綜合醫保補償474.44萬元，「180」專項資金補償55.05萬元。
(六)認真做好意外傷害補償工作。截止5月30日，我縣意外傷害共接收案件2213件，其中賠付1362人次，醫療總費用2222.596萬元，實際補償金額1196.446萬元;拒付161人次，醫療總費用3794249元，拒付補償金額204.89萬元。
二、存在問題及原因分析
一是鄉鎮一級沒有專門機構和專職工作人員，工作推進沒有抓手。
二是局機關和二級機構編制較少，部分工作難以開展。
三是執法隊伍建設不足，無專職執法人員及執法車輛。
三、下半年工作打算
(一)持續做好全縣基本醫療保障工作。認真落實各級醫保政策，保障城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險和大病保險保障待遇，完成門診慢性病申報工作。
(二)加強基金監管，維護基金安全。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐欺保行為，查漏補缺，規範協定管理。
(三)深化醫保支付方式改革。根據省、市主管部門關於區域總數法總額預算和按病種分值付費(DIP)工作的通知，結合我縣實際情況，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，完善緊密型縣域醫共體醫保總額預算機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展。
(四)加大醫保政策宣傳力度。通過發放宣傳單、電話通知、宣傳海報等多種形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策的新變化，提升民眾對醫保政策的知曉率，讓廣大民眾更好地了解城鄉居民醫療保險政策，確保參保民眾及時享受到醫保待遇。
(五)進一步完善醫保信息系統建設。及時梳理總結在日常工作中城鄉居民醫保信息系統出現的問題，積極向市醫保局匯報解決，進一步完善系統功能，努力為參保民眾提供便捷有效的服務。
醫療保障局工作報告 篇5
20__年上半年，太和縣醫保局深入學習貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的重要講話批示指示精神，紮實推進我縣多家醫療機構騙保問題專項整改,以完善醫療保障制度，加強管理服務為抓手，積極履職盡責，敢於擔當作為，確保了醫療保障各項工作平穩、有序推進。現將20__年上半年工作總結和下半年工作計畫報告如下：
一、20__年上半年工作任務完成情況
(一)強化監管，嚴厲查處醫藥機構騙保行為。
1、加大對醫療機構騙保行為的查處
截至目前媒體報導的4家涉事醫院(第五人民醫院北區、東方醫院、和美醫院、普濟中醫院)20__年度涉嫌欺詐欺保病歷420份已移交公安機關，涉及騙保金額159.72萬元，一般違規金額599.69萬元，合計759.41萬元，已追回674.39萬元，剩餘85.02萬元已移送法院起訴。已解除四家涉事醫院醫保服務協定結算關係，並吊銷《醫療機構執業許可證》，各罰款5000元;對14名涉事醫生分別作出吊銷《醫師執業證書》、取消醫保醫師協定資格的處罰。市委核查太和縣20__年4月份以來涉嫌欺詐欺保病歷經公安調查後，核實3757例，金額1081.61萬，涉及9家醫院(第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院)。市醫保局認定一般違規金額2649.64萬。擬對涉嫌欺詐欺保的給予5倍罰款，一般違規追回資金的處罰。
根據市委核查組反饋意見，擬對兩家醫院(太和縣第五人民醫院、天成眼科醫院)依法解除醫保服務協定，並吊銷執業資格;目前五院已解除。擬對三家醫院(愛民醫院、康明眼科醫院、大廟鎮康太醫院)暫停醫保服務協定1年。對涉嫌騙保的63名醫師(其中，8人未簽署醫保醫師協定)視情節給予扣分或吊銷《醫師執業證書》等處理。
截至20__年5月18日，公安機關已對9家醫院(第五人民醫院、東方醫院、普濟中醫院、和美醫院、大廟鎮康太醫院、康明醫院、愛民醫院、天成眼科醫院、開發區利民醫院)立案調查，扣押凍結涉案資金360.9萬元，採取強制措施58人，其中已移送審查起訴43人。縣紀委監委對騙保事件中涉嫌違法犯罪的黨員幹部留置5人、藥商1人，其中4人已移送司法機關提起公訴。
2、開展縣內定點零售藥店專項整治
20__年3月——4月，聯合市監局組成5個聯合檢查組，對縣域內161家醫保定點零售藥店進行了全覆蓋專項檢查，對檢查存在較嚴重問題的8家定點藥店約談主要負責人並暫停醫保刷卡1個月，限期整改;對存在較多問題的44家定點藥店單獨約談主要負責人，限期整改。
3、建立健全基金監管長效機制
一是加強監管力量。新設立「太和縣醫療保險基金安全監管事務中心」，配齊監管人員18人;在3家醫共體牽頭單位【縣人民醫院、縣中醫院、皖北醫院】設立聯絡室並派駐6名聯絡員，加強對醫共體醫保基金使用的監管;配備鎮、村醫保監督員、信息員351名，主要負責醫療保障政策落實和宣傳工作;聘請第一批醫保社會監督員20名，接受社會監督;組建太和縣首批醫療保障專家庫人員150名，提高監管專業化水平。
二是加強技術監管。開發醫保智慧型審核系統，對診療行為、違規預警和基金使用由「事後」監管變為「事前、事中」監管，形成閉環管理。目前已完成5家公立醫院的系統接口聯調工作，自4月21日正式上線以來，智慧型審核系統提醒疑似問題230條;組建視頻監管系統，實時對醫療機構醫療服務行為進行監督，目前已完成38家公立定點醫療機構和4家民營醫院的視頻監控建設，初步實現了定點醫療機構的視頻監控與縣政府視頻共享交換平台系統的對接。
三是加強制度保障。出台完善相關制度23項，從制度層面加強醫保基金過程性監管。縣政府出台《太和縣關於加強醫療保障基金監管工作的實施意見》，將基金監管納入鄉鎮績效考核內容;制定《太和縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》，形成紀委監委、醫保、公安、衛健、市監等多部門監管合力。監管部門建立健全欺詐欺保案件移交、欺詐欺保行為舉報獎勵、重大案情審理議事等相關制度，加強醫保基金過程性監管。
4、廣泛宣傳營造濃厚輿論氛圍
認真組織開展以「宣傳貫徹條例，加強基金監管」為主題的集中宣傳月活動和送《條例》進醫院、進藥店、進社區、進鄉村「四進」活動，製作普法公益廣告、動漫宣傳短片和欺詐欺保情景短片等民眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳片20餘個，向民眾發放醫保法律法規及政策知識手冊2萬份、宣傳彩頁3萬份，製作宣傳展板60張，張貼宣傳海報300張，開展醫保政策文藝演出8場次，組織醫保政策宣講18場次，積極營造《條例》和醫保法律法規政策宣傳的良好社會氛圍，擴大醫保政策及法律法規的知曉度，對欺詐欺取醫保基金不法行為形成有力震懾。
(二)嚴格基金征繳管理，不斷提高基金運行規範高效。
截止2月底(征繳期截止到2月28日)，我縣城鄉居民參保繳費人數1533507人，參保收入131881.602萬元;截止4月底，我縣城鎮職工醫保基金，參保人數63774人，共征繳7895.19萬元。
1、居民醫保基金支出情況
20__年1-4月份城鄉居民醫保基金共補償發生37429.72萬元，其中：大病保險基金支出3648.5萬元，基本醫療保險基金支出33781.22萬元(其中：因病住院補償25211.14萬元;普通門診統籌補償3981.31萬元;大額門診補償21.88萬元;住院分娩補償242.72萬元;意外傷害補償537.6萬元;慢性病補償3685.03萬元;日間病房101.54萬元)。城鄉居民基本醫療保險累計受益1481285人次(其中:因病住院補償48079人次;普通門診統籌補償1296737人次;大額門診補償151人次;住院分娩補償3034人次;意外傷害補償1815人次;慢性病補償130344人次;日間病房1125人次)。城鄉居民鄉鎮及民營醫院實際報銷比例78.43%;縣級醫院實際報銷比例66.14%，縣外醫療機構實際報銷比例48.29%，綜合報銷比率59.54%。
與20__年同期相比(因20__年第一季度受疫情影響，就診率明顯降低，無可比性)，城鄉居民基本醫療保險累計受益人次下降709397人次，降幅為32.38%;基金支付下降5106.1萬元，降幅為12%;按照目前支出情況測算，年終會略有結餘。
2、職工醫保基金支出情況
20__年1-4月份職工醫保基金共支出5454.48萬元。其中：住院2975人次，總費用3494.51萬元，基金支付2604.75萬元(其中個人帳戶支付263.13萬元);門診慢病7255人次，總費用478.17萬元，基金支付404.79萬元(其中個人帳戶支付127.14萬元);普通門診35960人次，總費用580.89萬元，基金支付537.62萬元(其中個人帳戶支付532.67萬元);藥店刷卡215263人次，總費用1674.23萬元，個人帳戶支付1672.67萬元;生育住院238人次，醫療總費用96.03萬元，基金支付234.66萬元(其中生育津貼支付144.79萬元)。按照目前支出情況測算，年終會略有結餘。
(三)突出工作重點，不斷推動各項醫保改革政策的落地見效。
1、提前謀劃，積極推進我縣統一的醫療保障信息業務編碼標準貫徹執行。按照既定時間節點實現編碼標準「縱向全貫通、橫向全覆蓋」，為統一的醫療保障信息系統上線奠定堅實基礎。
2、深入貫徹落實國家醫保局「兩定管理辦法」，加強醫保精細化管理。積極推進「兩定管理辦法」的學習培訓、宣傳，提高政策知曉率;嚴格按照國家、省、市經辦服務和協定管理職責，認真開展我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協定簽訂。
3、嚴格落實新冠肺炎疫苗接種費用撥付，助力推進我縣疫情防控工作。按照國家、省、市有關疫情防控工作部署，及時撥付新冠肺炎疫苗接種費用10096.76萬元，確保我縣民眾新冠肺炎疫苗接種。
4、落實國家、省藥品和耗材集中採購政策。組織實施國家集中帶量採購藥品以及冠脈支架帶量採購在我縣的落地實施，督促醫療機構優先採購、使用國家集采和省談判的藥品、高值耗材，進一步降低醫保基金支出，惠及廣大患者。
5、積極推進支付方式改革。在不斷擴大按病種分組付費的基礎上，組織二級以上醫療機構參加DIP付費培訓，為推進DIP付費方式改革奠定基礎。
(四)以「行風建設提升年」活動為抓手，不斷提升服務民眾的能力和水平。
1、繼續深化行風教育。堅持「惠民、利民、便民、為民」的服務宗旨，強化擔當意識，不斷增強真抓實幹、為民服務的思想自覺和行動自覺。
2、嚴格落實經辦事項。嚴格遵循「六統一」和「四最」的要求做好貫徹實施工作，嚴格執行首問負責制、一次性告知制、辦結工作制、延時服務等相關工作制度，切實提高經辦效率和服務質量。
3、積極創新服務方式。依託阜陽醫保公共服務平台，加快推行醫保「不見面」服務，實現「一次不用跑、掌上辦醫保」;實行「一窗式」辦理、設定「潮汐服務台」等方式，極大縮短參保民眾的現場辦事等待時間;推行「網上辦」「電話辦」「郵寄辦」「容缺辦」「郵件辦」等辦理方式減少民眾跑腿。
4、推動經辦業務下沉。為就近方便服務參保民眾，特別是為行動不便的老年人提供貼心、主動服務，在條件較為成熟的村(社區)或醫藥機構設立「醫保代辦點」或「醫保驛站」，探索部分醫保經辦業務下沉到基層，實現醫保業務「手把手，教您做」「心貼心，幫您辦」。
5、全面落實「好差評」制度。實現服務事項、政策依據、環節流程、服務主體等評價全覆蓋，完善「好差評」評價結果的數據處理、問題整改、反饋回訪全流程閉環工作機制，做到以評促改、以評促進。
(五)深入開展新一輪深化「三個以案」警示教育和黨史學習教育，不斷打造勇於擔當、甘於奉獻的醫保幹部隊伍。
局黨組把開展新一輪深化「三個以案」警示教育作為推動中央巡視反饋問題、省委巡視「回頭看」反饋問題及我縣多家醫療機構騙保問題專項整改的重要舉措,堅決扛起政治責任，擺上突出位置。局黨組書記認真履行好「第一責任人」職責，領導班子成員認真落實「一崗雙責」，堅持一級帶一級、一級抓一級，層層抓落實，在警示教育活動中，全局黨員幹部堅持把自己擺進去、把工作擺進去、把職責擺進去，密切聯繫本崗位，結合我縣多家醫療機構騙保典型案例，深入剖析存在的形式主義、官僚主義突出問題，堅持糾「四風」和樹新風並舉，切實做到「三量一樹」，即減存量、大起底，遏增量、剎歪風，控變數、嚴機制，樹新風正氣的新形象，努力以作風建設新成效取信於民，打造太和醫保的新形象。
二、20__年下半年工作計畫
1、持續開展好黨史學習教育和「我為民眾辦實事」活動。進一步加強行風建設，提升醫保治理和服務能力。抓住行風建設的「牛鼻子」，進一步整合基本醫保、大病保險、醫療救助等業務「一站式」即時結算;進一步提升業務辦理規範化、流程化，努力提升服務效率;協調數據局利用現代化信息技術，加大阜陽醫療保障服務平台的宣傳力度，完善「網際網路+醫保」服務，進一步將醫保服務推向信息化。
2、繼續圍繞DIP付費方式改革，積極做好國家區域點數法總額預算和按病種分值付費工作。嚴格按照國家、省、市的統一要求，加強組織領導，明確責任分工，全面落實任務和要求，確保區域點數法總額預算和按病種分值付費工作取得實效。
3、按照市級「兩定」經辦規程，完善評估小組，嚴格履行評估程式，協助完善信息系統建設，認真組織開展好我縣醫療機構、零售藥店的定點評估和服務協定簽訂。
4、實施國家集採藥品貨款醫保基金直接結算，暢通結算流程，提高支付效率。
5、建立醫保基金大額支出回訪制度，對日常報銷工作中存在的疑點、大額費用票據、慢性病超常規頻次就診和超常規數量用藥等問題，建立台帳，開展患者回訪
6、綜合利用各種手段，持續做好醫保基金監管工作，維護醫保基金安全。
7、做好20__年度城鄉居民醫保籌資工作。進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便民眾參保，不斷提升我縣城鄉居民參保籌資水平，擴大城鄉居民醫保覆蓋面。