關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇1
根據清遠市醫保局《關於印發清遠市治理欺詐欺保行為工作方案的通知》（清醫保監〔20xx〕65號），我局迅速行動，認真核查，主要工作總結如下：
一、加強宣傳，營造氛圍
圍繞“三假”專項治理工作主題，自今年3月份開始，通過戶外LED屏、電視電台、宣傳專欄、現場諮詢、海報單張和各鄉鎮行政村宣傳大喇叭，廣泛宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》、“三假”典型案例等內容，通過加強輿論引導、積極回應社會關注，不斷增強定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫保基金安全。
二、加強培訓，統一部署
召開“市定點醫療機構“三假”專項整治工作會議、“定點醫療機構醫保工作專項會議”和“三假”飛行檢查情況通報會，傳達學習國家、省和清遠市醫保局“三假”專項整治主要工作精神，對“三假”專項整治工作進行詳盡工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐欺保問題，並要求全市各定點醫療機構嚴肅認真在規定時間內按工作方案開展自查自糾，抓住疑點數據、嚴格篩查。會議強調，要以零容忍的態度嚴厲打擊“三假”欺詐欺保行為，通過規範藥品和醫用耗材採購模式，進一步規範加強和規範醫療機構醫療保障管理，規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。定點醫療機構診療服務和收費行為，不斷提高醫療機構內部醫保管理水平。
三、加強自查，加大整改
20xx年，我局認真按通知要求組織實施專項治理工作。至20xx年12月31日統計，連州市統籌轄區內定點醫藥機構共129間，已檢查129間，檢查覆蓋率100%，共對22間定點醫療機構追回違規醫保基金2480205.39元。
四、下一步工作計畫
（一）按照“三假”專項整治方案工作要求，繼續加大監管力度和加強整改。
（二）結合清遠市局每月返回的'後台可疑數據，加強定點醫療機構內部的違規現象整治，嚴肅醫保政策的執行落實，規範使用醫保基金。
關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇2
按照省、市統一部署，固鎮縣迅速行動，組織開展深挖徹查持續打擊欺詐欺保行為工作，保障醫保基金安全。
一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長任組長、縣醫保、衛生健康主要負責人任副組長、相關部門負責人任成員的工作領導小組，組建三個包保督查組，明確職責分工，確保工作實效。縣政府召開專題工作推進會，安排部署深挖徹查持續打擊欺詐欺保工作。
二是明確督查重點。深挖徹查誘導住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規收費、違規用藥等欺詐欺保行為。依託基層醫保工作隊伍等資源，採取多種形式宣傳打擊重點，積極營造打擊欺詐欺保宣傳氛圍。
三是分步組織實施。自查自糾階段，各定點醫療機構對照深挖徹查各種欺詐欺保行為，認真開展自查自糾，上報自查出的`問題和整改落實情況，並將自查自糾的違規問題涉及醫保基金退回醫保部門。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過智慧型監控和現場檢查相結合方式，實現定點醫療機構督查全覆蓋，並對定點醫療機構違規問題突出和專項排查期間重點單位進行“回頭看”。
四是加強協同配合。縣醫保部門將積極主動與相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康、公安和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。
關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇3
一年來，宜君縣人社局嚴格按照縣紀委要求，紮實開展嚴厲打擊欺詐欺保專項整治工作。通過各相關部門的共同努力，未發現有欺詐欺保、套保或挪用貪占各類社保資金的違法行為，切實提高基金風險防控水平，確保了基金安全規範運行。
高度重視，精心安排部署。20xx年5月28日全縣加強作風建設切實解決民眾反映強烈突出問題專題會議召開後，宜君縣人社局及時召開專題會議學習傳達會議精神，安排部署嚴厲打擊欺詐欺保專項整治活動。印發了《關於進一步加強作風建設嚴厲打擊打擊欺詐欺保違法行為專項整治工作的通知》。同時根據縣紀委關於健全六項機制的要求，宜君縣人社局牽頭建立了縣加強作風建設嚴厲打擊欺詐欺保專項會商座談機制，與各成員單位一起針對存在問題，集中研判分析，研究整改措施，推動整治任務落實落細。
嚴格自查，風險隱患動態清零。積極開展社保基金管理風險排查工作。成立自查整改工作領導小組，圍繞“經辦核定、待遇發放、基金管理、財務管理、資格認證、系統管理、合作銀行協定管理、內部控制、社保卡管理、稽核監督、信息聯網”十一個方面92條標準，採取“逐項對照，逐條自查”的方式，高標準開展自查。針對查擺的`問題，立即整改，進一步落實責任、完善制度、強化監督管理，確保隱患“清零”。
構建防控機制，築牢風險防線。一是制定《宜君縣社會保險內控制度》，將內部控制貫穿於社保經辦全過程，單位股室之間、各經辦人之間實行崗位職責分離，各股室間各司其職、各負其責，監督環節環環相扣，有效防範了各類風險的發生。二是規範社保業務操作流程，制定了流程圖表，強化社保業務辦理過程中所需資料的審核、覆核與審批環節，嚴把政策關、資格關和發放關。三是堅持“收支兩條線”管理，定期核對基金收支明細。
強化稽核檢查，確保基金安全。積極開展生存認證核查，及時查處違規冒領養老金行為，從源頭上杜絕死亡冒領、騙取養老金現象。強化稽核檢查，確保基金安全。將稽核工作涵蓋基金管理的各個環節和業務經辦部門及人員，加強對各鄉鎮（綜合服務中心）、街道辦、企業參保繳費、待遇審核、基金管理、待遇支付等環節稽核，20xx年開展內部稽核6次，稽核19家企業、7個鄉鎮15個村，有效防止了社保基金流失。
廣泛宣傳動員，提高風險防控意識。宜君縣人社局聯合縣司法局、縣醫保局積極開展打擊欺詐欺保專項整治活動的宣傳，印製社保政策宣傳單、宣傳用品，打造了多渠道、多點位、全覆蓋的宣傳模式。截至目前，共懸掛橫幅25條，發放宣傳資料5800餘張，發放宣傳品4000餘份，接受民眾諮詢1300餘人次。
強化紀律宣教，嚴明黨紀黨規。通過開展“學黨史”紀律教育專題黨課、“明黨規”黨史黨規黨紀學習測試、“守黨紀”警示教育活動、“跟黨走”感恩奮進等系列活動，進一步引導黨員幹部堅定理想信念，強化紀律意識，杜絕欺詐欺保、套保或挪用貪占各類社會保障資金的違法現象發生。
關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇4
為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐欺保行為，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注並自覺維護醫療保障基金安全的'良好氛圍，縣醫保局把加強基金監管“打擊欺詐欺保、維護基金安全”工作作為首要工作任務，作為重中之重加以落實。
一、加大打擊欺詐欺保、維護基金安全宣傳工作
根據《20__年4月全市醫保基金監管“春雷行動”集中宣傳月活動方案》通知的檔案精神，我局高度重視，召開“春雷行動”集中宣傳月動員大會，在全縣醫保工作會議上重點部署打擊欺詐欺保專項治理工作。以各定點醫療機構、定點零售藥店和醫療保障經辦機構等主要場所建立宣傳陣地，在定點醫療機構門診大廳、住院視窗及定點零售藥店等人員密集場所醒目位置張貼宣傳海報、發放宣傳折頁、掛橫幅和電子螢幕循環滾動等多種宣傳形式。
二、對照要求、自查自糾
要求定點醫療機構以去年飛行檢查問題清單為重點進行自查，對自查發現的醫保違規情況進行追回處理。不斷規範了工作人員的服務行為和職業操守，使醫保經辦工作在有效的監督約束中健康運行，多措並舉築牢基金使用安全底線，切實管好用好參保民眾的“救命錢”。
三、基金監管領域案件處理情況
1、付清明騙保案：20__年1月份周永保實名舉報付清明騙取醫保基金。接到舉報後通過上門調查及交警部門核實。發現付清明騎無牌無證二輪機車通過隱瞞事實，在醫囑、意外傷害表上改成二輪電動車來騙取醫保基金。按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第41條規定：追回付清明違規醫保基金21945.7元，暫停其醫療費用聯網結算6個月。依據《九江市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第12條規定按查實欺詐欺保金額的2%給予舉報人的獎勵。
2、死人吃醫保騙保案：20__年3月份德安縣醫療保障局開展打擊“死人吃醫保”和醫保基金“死而復生”的專項整治，為醫療保障基金再加上“安全鎖”。“活人冒充死人”使用醫療保障待遇，其原因是醫療保障經辦機構未在第一時間獲取參保人員的死亡信息，沒有及時在系統中辦理終止待遇，職工退休死亡人員的個人帳戶仍然會自動劃撥，導致死亡人員家屬利用該管理漏洞來騙取使用醫療保障基金。
針對出現這一問題，德安縣醫療保障局及時聯繫縣民政局、縣社保局中心獲取參保死亡人員信息，開展專項整治行動，把20xx年元月至20__年2月1007名殯儀館火化及養老保險終止人員名單，在系統中逐一比對，重點核查死亡後是否仍然劃撥個人帳戶的、冒用刷卡就醫、是否冒用其特殊慢性病待遇的現象。
通過核查，涉及死亡後繼續劃撥個人賬戶：人，死亡後有刷卡記錄的29人，涉及醫保基金57042.39元。醫保基金正在追回中。
3、蒲棠大藥店擺放違規物品：20__年3月份蒲棠大藥店違規擺放食品類及妝字號用品，上述食品類及妝字號用品涉嫌違規金額174元。依據《德安縣醫療保障定點零售藥店醫保協定書》第二十一條之規定作出以下處罰：處違規的擺放食品及妝字號用品價格的3倍罰款522元。
四、匿名舉報磨溪鄉新田村衛生室醫保違規案：20__年5月份接到匿名電話舉報磨溪鄉新田村衛生室涉嫌醫保違規情況，接到舉報電話後第一時間趕去新田村衛生室，通過查看醫保系統及處方和進貨單進行比對，發現大量串換藥品的情況，涉及違規醫保基金1850.55元。追回付違規醫保基金1850.55元，處二倍罰款3701.1元。
五、市交叉檢查組對德安縣仁愛精神病醫院開展專項檢查：根據九江市醫療保障局《關於印發的通知》（九醫保字[20__]35號）檔案要求，20__年5月17日，九江市醫療保障局對該院開展專項檢查：檢查情況：本次檢查發現虛記費用、超標準收費、過度診療等違規行為，共涉及違規金額1032138元。按照醫保實際報銷比例的82.71%違規費用為853681.34元。20xx年8月10日我局進行“靠病人吃病人”專項治理的檢查中，已經追回腦反射治療違規使用醫保基金66312元，鑒於一事不二罰的原則核減66312元，經核減後共追回違規醫保基金787369.34元。
六、根據《關於開展醫療機構20xx年飛行檢查反饋問題依單自查自糾工作的通知》的檔案精神和要求，為紮實做好20xx年飛行檢查整改，充分發揮飛行檢查對醫保基金監管的促進作用,推進醫保存量問題"清零行動",進一步規範醫保基金使用行為，我局高度重視要求在5月底之前定點醫療機構對照《飛行檢查反饋定點醫療機構典型問題清單》,全面開展自查。6月份縣醫療保障局聯合衛健委對縣人民醫院、縣中醫院自查自糾的情況進行了抽查和匯總工作。縣人民醫院違規金額6051.5元，追回醫保基金6051.5元。縣中醫院違規金額5561.35元，追回醫保基金5561.35元。
七、8月份市交叉檢查組對德安縣人民醫院開展專項檢查：
縣醫院：
根據市交叉檢查組反饋的疑似違規數據，經過核實存在以下違規及追回情況：
1、河東鄉衛生院：超醫保支付範圍、重複收費違規金額總計687.99元。追回醫保基金687.99元。
2、林泉鄉衛生院：超醫保支付範圍、重複收費違規金額總計465.86元。追回醫保基金465.86元。
3、車橋鎮中心衛生院：超醫保支付範圍、超標準收費違規金額總計4690.53元。追回醫保基金4690.53元。
4、中醫院：
八、為進一步規範醫療機構診療服務行為，保障醫保基金安全，根據《關於落實省委巡視整改有關事項的通知》（九醫保中心函[20__]12號）的檔案精神，我局高度重視，為進一步做好整改工作，聯合縣衛健委組織業務人員在八月份對全縣定點醫藥機構開展協定管理稽核檢查工作，檢查中發現聶橋梓坊村衛生所存在浮針、針刺運動療法、大換藥未安排好鄉鎮一級醫院的80%來收費。違規金額426元，追回426元。
8、省審計反饋數據：
四、特色做法
為充分發揮社會各界監督力量，進一步規範我縣醫保“兩定機構”（定點醫療機構、定點零售藥店）醫保服務行為，深入打擊醫療保障領域違法違規和欺詐欺保行為，切實保障醫療保障基金安全，加強醫保隊伍作風建設，特向社會聘請醫保義務監督員開展醫保行為監督工作。
五、下一步打算
將持續開展全縣兩定醫藥機構規範使用醫保基金行為的常態化監管，規範兩定醫藥機構規範使用醫保基金行為，對違法違規的行為依法依規進行嚴肅處理!
關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇5
為進一步加強醫療保障基金監管，推動打擊欺詐欺保全覆蓋、常態化，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，繁昌區醫保局多渠道開展深挖徹查持續打擊欺詐欺保行為集中宣傳，讓廣大參保民眾成為醫保基金的“守護者”。
一是部門聯動凝聚合力。聯合衛健委、市場監管局、公安部門和派駐紀檢組成立專項檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機制、明確責任分工，在全區範圍內開展專項排查。對排查中發現的.定點醫療機構、零售藥店的違規問題及時反饋至衛健委、市場監管和紀檢部門，並對相關違規行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協定醫療機構院長、分管院長、醫保辦負責人員及醫療機構工作人員現場觀看《暗訪太和縣醫保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐欺保動漫視頻”並製作成宣傳展板在醒目位置貼上，告知醫務人員哪些行為“不可為”。與全區各定點醫藥機構簽訂“深挖徹查持續開展打擊欺詐欺保行為承諾書”，給各醫療機構以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進村入戶全面動員。印製《告知書》5萬餘張，積極動員各鎮、村（社區）醫保專乾進村入戶發放，宣傳醫療保障政策及欺詐欺保行為。結合我區檢查發現的欺詐欺保違規行為線索，根據國家欺詐欺保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規行為以圖文並茂的方式製作成宣傳展板100餘張，在各村（社區）人員密集場所設立的宣傳中貼上。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區27萬參保人員共同抵制欺詐欺保行為，主動提供有關線索，共同成為醫保基金的“守護者”。
關於打擊欺詐欺保專項治理自查自糾總結 篇6
為認真貫徹落實中央、省、市關於做好醫保基金監管工作的要求，按照《市打擊欺詐欺保專項治理工作方案》，我區多措並舉，力求專項治理工作取得實效，現將有關情況總結如下:
一、迅速召開打擊欺詐欺保專項治理工作布置會，區內醫共體所有成員單位負責人、醫保分管負責人、醫保辦負責人區內定點零售藥店負責人參加會議，會上向兩定機構宣布了我區今年打擊欺詐欺保專項治理各項工作安排，現場與15家定點醫院與58家定點藥店簽訂了承諾書，會上還開展了一次醫保基金監管業務培訓工作，要求醫共體牽頭醫院安排相關科室人員參加業務培訓。通過此次會議，將醫保政策及基金監管要求傳達給兩定機構尤其是定點醫院一線醫務人員，讓他們對日常醫務工作與醫保政策結合有了進一步了解與認識。會後各家醫療機構與915名醫務人員簽訂了維護基金安全承諾書。
二、下基層開展老百姓喜聞樂見的宣傳活動。我局從5月9日起逐個到轄區內九個鄉鎮開展醫保政策及打擊欺詐欺保專項治理宣傳活動。改變以往宣傳活動走過場的情況，邀請醫療專家進行現場義診，吸引老百姓坐下來聽一聽政策宣講，將醫保政策以及打擊欺詐欺保活動要求編製成漫話宣傳冊及宣傳單，印發給過往民眾，宣傳工作取得了不錯的效果。
三、進一步加大違規費用的追繳工作，對違規行為處理不姑息不護短。堅持開展病歷評審工作，進一步規範醫療機構診療行為，按出院結算人次5%的比例隨機抽取各定點醫療機構住院病歷，邀請第三方專業團隊從合理收治、合理用藥、合理檢查、合理收費方面對醫療機構的診療行為進行檢查，結合醫院HIS系統同期數據進行大數據分析，將定點醫療機構執行“四個合理”情況進行逐項評審。去年在日常檢查和打擊欺詐欺保專項治理行動中，共查處存在違規行為的醫療機構8家，暫停9家零售藥店醫保結算2個月，集中和個別約談29家醫藥機構負責人，對違規收費的`資金予以5倍核減，實行頂格處理，並將結果在全區實名通報。x年共核減各家定點醫藥機構資金427.12萬元，全部返還醫保基金。
四、試行定點醫院住院病歷一案一審監管辦法。針對我區x年醫保資金增長過快的情況，我局試運行“一案一審”評審制度，對所有定點醫療機構本年度所有住院病例開展“逐案”評審。成立由醫共體牽頭醫院醫療專家、醫保監管部門人員和第三方機構專業人員參與的專業評審組，先通過智慧型審核系統篩查出疑點數據，再結合住院病案和收費清單，依據臨床診療規範、臨床路徑管理標準進行人工評審，核查定點醫療機構是否存在掛床收治、過度治療、超數量收費、超標準收費、低標準入院等情況。5月7日開始進行評審活動。經評審發現存在疑似低標準入院、檢查式住院情況，超範圍、超數量收費、過度治療和濫用抗生素情況仍然存在。我局已完成五院的初評工作，並將檢查結果反饋至五院，要求其限期申訴，其他定點醫院的評審正在進行中。
五、下步工作：
1.集中開展一次定點零售藥店的檢查工作；
2.完善“逐案評審”制度；
3.編制欺詐欺保行為檢查問題指南，對照指南找準問題，查缺補漏。
4.繼續加大打擊欺詐欺保的宣傳工作。