撤銷抵押申請書 篇1
抵押權人：
抵押人：
抵押人於________年____月____日將房產證號：________房地字第________號，抵押給抵押權人，根據雙方協商約定，現申請將該房產證解除抵押。
抵押人（公章或簽字）
委託人：
抵押權人（公章或簽字）
委託人：
________年____月____日________年____月____日
撤銷抵押申請書 篇2
尊敬的領導：
根據濟教字【20__】13號檔案：，本人於20__年10月至20__年6月在曲阜師範大學完成了教育碩士專業學位培養計畫，成績合格，被授予教育碩士學位。
在學習期間，本人學習費用總計1.4萬元，據檔案精神，學習費用按6：2：2的比例，分別有同級財政、學員所在單位、學員個人承擔。特申請由市財政承擔學費的60%，計人民幣捌仟肆佰元整（8400元），我學校承擔費用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整（2800元），請領導批示。
特此申請。
申請人：
20__年1月5日
撤銷抵押申請書 篇3
步驟如下：
1、標題：_________________入戶申請(居中);
2、抬頭：______________派出所，左起頂格，並在後面加上冒號;
3、申請人信息;
4、正文：_________________申請理由;
5、結束語：_________________望準予申請為盼。
6、申請人：_________________手寫簽名;
7、時間。
事例：
入戶申請
_______________派出所：
申請人：_________________姓名，年齡，電話等基本情況。
申請事由：_________________本人於__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為NN，根據有關法律規定，現申請入戶，望準予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)
___ 年 ___ 月 ___ 日
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;
2、出生醫學證明;
3、計生部門意見(或準生證)等。
以上是關於離婚戶口遷入申請書範文。
撤銷抵押申請書 篇4
戶口遷移申請書
派出所：
本人，身份證號碼，戶籍所在地：，購買貴轄區住房一套，並於______年____月____日取得房權證和土地使用證。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將本人及妻子：，身份證號碼：兒子：，身份證號碼：的戶口遷移到貴轄區。.
特此申請！
申請人：
______年____月____日
撤銷抵押申請書 篇5
調查取證申請書範本
申請人：_________________姓名，性別，年齡，民族，籍貫，工作單位，現在住址，聯繫方式。
1.請求事項：
請求人民法院依職權查詢本案原告B在中國工商銀行的銀行存款數額。
2.事實和理由：
申請人與_______________糾紛一案已訴於人民法院，現正在審理過程中。基於所述事實，根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請查詢_______________在中國工商銀行的存款情況。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：______________
__________年__________月__________日
以上是向法院提出銀行賬戶查證申請書應該怎么寫的回答
撤銷抵押申請書 篇6
戶口註銷申請書
xx縣公安局xx派出所：
本人是兒子，因父親（）年老生病死亡，特申請將其戶口註銷，在此提供父親（）死亡證明書一份，望貴所核實後給予辦理註銷手續。
特此申請
申請人：
x年xx月xx日
撤銷抵押申請書 篇7
銀行預留印鑑變更說明
北*銀行金融街支行：
茲有我公司：北京商貿有限公司，在貴處設立對公賬戶：，近期根據公安局相關要求，將原財務章銷毀更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑑變更手續，敬請接洽並予以協助！
本公司承諾：對於財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切後果由本公司承擔。
此致敬禮
北京商貿有限公司
20__年12月6日
撤銷抵押申請書 篇8
你好，商標申請書填寫模板：
申請人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
申請人國籍：_________________
申請人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
是否共同申請：_________________□是□否
代理組織名稱：_________________
商標種類：_________________□一般□集體□證明□立體□顏色
商標說明：_________________
優先權初次申請國：_________________
申請日期：_________________
申請號：_________________
類別：_________________
商品/服務項目：_________________
(附頁：_________________頁)
申請人章戳(簽字)：_________________代理組織章戳：_________________
代理人簽字：_________________
註：
1、未委託代理的，不需填寫代理項目。
2、申請商標的種類在“商標種類”一欄的方框中選擇(一般、集體、證明三項只能選其一，立體和顏色可以多選)。
3、共同申請註冊同一商標的，申請人名稱/地址欄填寫代表人名稱/地址，同時在“是否共同申請”一欄選擇“是”，其他共同申請人在申請表附頁填寫名稱(不需要填寫地址)。
4、收費標準：受理商標註冊費1000元，10個商品/服務項目以上(不含10個)，每超過一個，另加收100元。受理集體商標註冊費3000元，受理證明商標註冊費3000元。
5、“商標說明”一欄填寫內容：商標圖樣外文的含義、特殊字型的文字表述、立體/顏色商標的說明。
商標註冊申請書(附頁)
其他共同申請人名義列表：_________________
撤銷抵押申請書 篇9
請
登
記
類
型
請
人
屋
狀
況
注
權利人（簽章）：義務人（簽章）：
法定代表人（簽章）：法定代表人（簽章）：
共有人（簽章）：共有人（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
年月日
撤銷抵押申請書 篇10
申請人：
委託代理人：
被申請人：
申請事項：
請求貴院裁定拍賣或變賣被申請人抵押給申請人的“蘇房權證園區字第號”房產及“蘇工園國用第號”國有土地使用權，拍賣或變賣所得價款在被申請人擔保的範圍內優先受償。
事實及理由：
________年____月____日，申請人與被申請人簽訂借款抵押契約一份，雙方約定被申請人向申請人借款人民幣貳佰叄拾萬元，借款期限為十二個月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期內的借款月利率為千分之十五。
另外，被申請人自願將其自有的位於蘇州工業園區盛景華庭X幢X室房屋及相應的土地使用權經依法抵押登記後抵押予申請人（蘇房他證園區字第），作為擔保被申請人按期歸還申請人人民幣貳佰叄拾萬元整貸款本金及支付利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用等債權得到清償的擔保。後經申請人與被申請人共同申請，江蘇省蘇州市中新公證處對上述事實作出蘇中證民內字第號公證書。
綜上，申請人為實現抵押擔保物權，依據民事訴訟法及民法典相關規定，特向貴院提出申請，望依法支持申請人申請請求。
此致蘇州工業園區人民法院
申請人：
________年____月____日
撤銷抵押申請書 篇11
申請人：_________________深圳市________________有限公司
法定代表人：______________職務：______________單位住所：_____________
申請事項：_________________申請退還保證金。
事實與理由：_________________申請人公司於_______________年_____月_____日向________________法院，賬號________________，________________營業部”繳納(_____________)_______________字第_______________號保證金，總計_______________元，並於同日收到_______________人民法院開具的編號為“_________________”案款收據一份。(見複印件)_____________年_____月_____日，申請人向法院提交了續封申請，並收到了(_____________)_____________字第_______________號保全裁定書，凍結期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(見複印件)_____________年_____月__________日，申請人向法院提交了強制執行申請，執行案號為(_____________)_____________執字第_____________號。因案件終審判決生效並已進入強制執行程式，特向法院申請退回保證金。
退還保證金賬號：________________，
戶名：______________
開戶行及地址：_________________
特此申請。
此致
_____________人民法院
_____________年_____月__________日
撤銷抵押申請書 篇12
_________________ 人民法院：_________________
我行申請執行 _________________ 欠款糾紛一案已經在 _________________ 人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑒於本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關於人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執行，以排除地方干擾，便於本案儘快執結。
特此申請，懇請批准。
申請人：______________
申請時間：___________年__________月__________日
撤銷抵押申請書 篇13
關於再婚二胎申請書如下
尊敬的上級領導：
我是*村組村民，身份證號碼：_________________，於*年*月*日與*鄉*村村民，身份證號碼：_________________，登記結婚，系再婚，婚前於*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又於*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標。
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
撤銷抵押申請書 篇14
本公司依照《公司法》、《公司登記管理條例》申請撤銷註銷登記，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。
公司蓋章：法定代表人簽字：
年月日
撤銷抵押申請書 篇15
申請人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
申請人國籍/地區：_________________
申請人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
聯繫人：_________________
電話：_________________
代理機構名稱：_________________
外國申請人的國內接收人：_________________
國內接收人地址：_________________
郵政編碼：_________________
商標申請聲明：_________________
集體商標
證明商標
以三維標誌申請商標註冊
以顏色組合申請商標註冊
以聲音標誌申請商標註冊
兩個以上申請人共同申請註冊同一商標
要求優先權聲明：_________________
基於第一次申請的優先權
基於展會的優先權
優先權證明檔案後補
申請/展出國家/地區：_________________
申請/展出日期：_________________
撤銷抵押申請書 篇16
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.
被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.
申請事項：
要求被申請人立即執行(執行依據：___________人民法院_______判決書/調解書)，給付子女撫養費，總計_____元。
事實與理由：
此致敬禮!
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
撤銷抵押申請書 篇17
_________融資租賃有限公司：
本申請人就項目擬採取融資租賃的方式，現特向貴公司提出融資租賃申請，辦理融資租賃相關事宜。
擬融資租賃主要設備概況如下：
設備名稱
型號和規格
數量
單價（萬元）
要求交貨時間
供應商
合計：
1、本申請人自主選擇上述經銷商及設備，自願向中國融資租賃有限公司提出融資租賃申請，並按要求提供相關資料。本申請人保證所提供的相關資料原件及複印件、所填內容及《租賃申請書附表》均屬真實、完整、合法、有效，貴司有權向有關方面調查核實。若因本申請人提供資料及信息失實導致貴司損失，本申請人承擔全部責任，並賠償全部損失。
2、本申請人所提供的聯繫方式均真實有效，與融資租賃相關的資料檔案（包括但不限於融資租賃契約、發票、付款通知、所有權轉移證明等）凡傳遞至《租賃申請書附表》註冊地址或辦公地址均視為本申請人收妥，若本申請人聯繫方式改變將及時以書面形式通知貴司。
3、我單位承諾：貴司為我單位提供融資租賃服務，我單位將相應提供保證、抵押、質押等一項或多項貴司認可的擔保措施，按照貴司要求辦理有關手續和支付相關費用，並保證我單位所提供的擔保措施合法有效。
4、貴司有權拒絕本申請，而無須給予任何理由，且可以不退回全部申請資料。
5、若貴司審核後同意操作本項目，則本申請人保證自貴司同意之日起3個月內起租；如未起租，給貴司造成的任何費用和損失由我單位承擔。
6、本項目聯繫人：；聯繫電話：.
特此申請！
申請人：（蓋章、簽名）
申請日期：年月日
撤銷抵押申請書 篇18
________縣生育辦公室：
茲有我單位員工，男，XX歲，身份證號：X，自________年____月起在我單位工作，已經正常繳納生育保險，並符合第1胎生育政策，其妻子現於________年____月____日在________縣________醫院婦產科剖宮產下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望儘快辦理為感！此致敬禮！
________年____月____日
撤銷抵押申請書 篇19
申請人：______________
住址：_________________
被執行人：______________有限公司
住址：________________
請求事項：
撤回對________________仲裁字(20__)第547號仲裁裁決的執行
事實與理由：
申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的海勞仲裁字(20__)第547號仲裁裁決書，於_____年_____月向貴院申請執行，貴院於_____年_____月_____日依法作出秀執字(20__年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協定，且被執行人已經履行完畢和解協定所約定的全部義務，故申請人申請撤回對於本案的執行，敬請貴院予以批准。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
二、強制執行申請條件
人民法院按照法定程式，運用國家強制力量，根據發生法律效力文書明確具體的執行內容，強制民事義務人完成其所承擔的義務，以保證權利人的權利得以實現。發生法律效力的文書包括但不限於以下幾種：民事判決書、實現擔保物權裁定、確認調解協定裁定、支付令等。它們一經生效，義務人即應自動履行。如拒不履行，權利人可申請人民法院強制執行。提出申請的權利人稱申請人，被指名履行義務的人稱被執行人。
雙方當事人必須履行人民法院發生法律效力的判決、裁定。
納稅人或者其他稅務當事人拒絕履行判決、裁定的，稅務機關可以向第一審人民法院申請強制執行，或者依法強制執行。
稅務機關拒絕履行判決、裁定的，一審人民法院可以採取以下措施：
1、對應當歸還的罰款或者應當給付的賠償金，通知銀行從該稅務機關的帳戶內劃撥;
2、在規定期限內不執行的，從期滿之日起，對該稅務機關按日處五十元至一百元的罰款;
3、向該稅務機關的上一級稅務機關或者監察、人事機關提出司法建議。接受司法建議的機關，根據有關規定進行處理，並將處理情況告知人民法院;
4、拒不執行判決、裁定，情節嚴重構成犯罪的，依法追究主管人員和直接責任人員的刑事責任。
5、納稅人或者其他稅務當事人對稅務機關的具體行政行為在法定期間不提起訴訟又不履行的，稅務機關可以申請人民法院強制執行，或者依法強制執行。
撤銷抵押申請書 篇20
__________市公安局__________派出所：
本人_______________，__________歲，身份證號：_____________，__________省__________市__________縣__________鎮__________村人，20__________年__________月__________日在貴轄區__________大道__________號__________小區購買了一套_______________m2的商品房(房產證編號：__________________),並於20__________年__________月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________鎮__________村處的本人及妻子_______________(身份證號：_____________)和孩子__________(身份證號________________)的戶口遷移到貴轄區__________大道__________號__________小區__________棟_______________室。
望早日批覆!
申請人：______________
撤銷抵押申請書 篇21
人力資源中心：
本人於_____年_____月_____日領取結婚證，根據公司考勤管理規定，婚假需要在領取結婚證半年內休完，即在_____年_____月_____日前。但鑒於臨近年底，工作較多，無法在規定時間內安排休假，現申請婚假延遲半年，申請在_____年_____月_____日前休完。特寫此申請，望批准。
申請人：_________________
申請時間：_________________
中心經理簽字：_________________
人事處：_________________
撤銷抵押申請書 篇22
_________人民法院：
貴院受理的案號為_________民一民初字第_________號原告李某訴被告朱某等離婚後財產糾紛一案，貴院已立案受理。李某與朱某原夫妻共同財產的範圍是本案爭議焦點。因法律法規限制，原告無法自行收集銀行儲蓄資料，故特申請法院調查收集。
開戶名為朱某在_________銀行_________分行自________年____月至________年____月____日的存取款情況（請打銀行存取款明細單）_________銀行賬號：_________，_________銀行_________分行地址：__________________號，郵編：_________。
申請人：_________
日期：_________年____月____日
撤銷抵押申請書 篇23
你好，撫養費的標準問題要根據各地的平均生活水準，因此問題撫養費的申請書怎么寫有何規定答案如下
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。
請求事項：
申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院於__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。
事實與理由：(應祥述，此略。)
為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
撤銷抵押申請書 篇24
縣民政局：
我叫_________，今年62歲，身份證號碼為_________。系我縣_________村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致貧戶。
我於20_________年患雙膝重度骨關節炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來，先後到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家裡的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫院，先後做了兩次大手術，花去醫療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經是十八萬多。對於一個農村家庭來說，這無疑是一個天文數字。
我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不捨得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。
此致
敬禮!
簽名：
時間：20_________年_________月_________日
撤銷抵押申請書 篇25
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協定的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。
現本人在__________區__________路__________號_____________小區購買了一套住房,並於_____________年_____月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到__________區__________路__________號_____________小區__________號。望早日批覆!
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
撤銷抵押申請書 篇26
醫療救助申請書
xx縣民政局：
我叫，現年xx歲；家住xx縣、xx鎮、xx村二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落後，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。
我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先後將近花去醫療費x元。手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裡的主要勞動力。在這秋收季節里，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家裡出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！
此致敬禮！
申請人：
20__年9月16日
撤銷抵押申請書 篇27
__________派出所：_________________
我叫_______________，今年__________歲，現住_________________地，身份證號________________，
我於__________年__________月__________日，在貴轄區__________街__________號__________樓__________單元__________號購買了__________單位開發的房產，為了今後生活方便，根據國家的戶籍政策，擬將我的戶口遷移到該戶址中，隨遷人員_____人。
特此申請，望批准。
申請人：______________
____ 年 _____ 月 _____ 日
撤銷抵押申請書 篇28
本人_______________，男，19__________年_____月0_____日出生，身份證號碼：______________，戶口在__________________。
我在__________縣城_________________也有戶口，姓名為_______________，男，1__________年0_____月__________日出生，身份證號碼：_________________，造成戶口重複登記。
申請保留_______________，男，_______________年0__________月0_____日出生，身份證號碼：_________________，現要求註銷________________王_______________，男，_______________年__________月__________日出生，身份證號碼：_____________特此申請!
申請人：______________
時間：______________年__________月__________日
撤銷抵押申請書 篇29
商標專用權質權登記註銷申請書
質權人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
質權人地址：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
郵政編碼：_________________
代理機構名稱：_________________
出質人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
出質人地址：_________________
法定代表人：_________________
電話(含地區號)：_________________
郵政編碼：_________________
代理機構名稱：_________________
註銷質權登記證編號：_________________
未交回原質權登記證的原因：_________________
註銷原因：_________________
質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________
代理機構章戳：_________________代理機構章戳：_________________
代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________
三、填寫說明
1、辦理商標專用權質權登記註銷，適用本書式。申請書應當打字或印刷。質權人/出質人應當按規定填寫，不得修改格式。
2、商標專用權質權登記註銷由質權人和出質人共同提出申請。
3、質權人/出質人名稱、質權人/出質人章戳(簽字)處加蓋的章戳(簽字)應當與所附身份證明檔案中的名稱一致。質權人/出質人為自然人的，應當同時在姓名後面填寫證明檔案號碼。
4、質權人/出質人地址應冠以省、市、縣等行政區劃名稱。質權人/出質人應當按照身份證明檔案中的地址填寫，證明檔案中的地址未冠有省、市、縣等行政區劃的，質權人/出質人應當增加相應行政區劃名稱。質權人/出質人為自然人的，可以填寫通訊地址。
5、國內質權人/出質人不需填寫英文。
6、多個質權人的，在附頁其他共同質權人處依次填寫。
7、共有商標辦理質權登記註銷，出質人名稱/地址填寫代表人的名稱/地址。其他共同出質人名稱/地址依次填寫在申請書附頁上(可再加附頁)。
8、申請商標質權登記註銷應當同時交回原質權登記證，未交回原質權登記證的應當說明原因。
9、委託商標代理機構申報的，應當填寫代理機構名稱並在“代理機構章戳/代理人簽字”處由代理人簽字並加蓋代理機構章戳。未委託代理機構的，不需填寫。
10、質權人/出質人為法人或其他組織的，應當在“質權人/出質人章戳(簽字)”處蓋章。質權人/出質人為自然人的，應當在此處簽字。所蓋章戳或簽字應當完整清晰。
11、辦理事宜並請詳細閱讀“商標申請指南”
以上就是關於商標權質押註銷登記申請書的模板、填寫說明、以及附頁的相關內容。
撤銷抵押申請書 篇30
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.
被申請人：_________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。
事實及理由：
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：1.申請書副本_________________份;
2.證據_________________份。
撤銷抵押申請書 篇31
_________民政局領導：
我是某村村民_________(身份證號)，今年_________歲，長期患有_________疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬於特困民眾。
我於二零_________年_________月_________日，不慎摔傷導致_________(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，總計_________元，有相關票據為證。由於本人年邁無收入，難以承擔巨額醫療費用，特申請特困民眾重大疾病醫療救助，望批准。
特此申請。