民事糾紛調解協定書

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：

申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區______鎮______村___組。

職業：__________________。

被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區______鎮______村___組。

職業：____________。

糾紛簡要情況：

______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,並因此花去醫療費總計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解，自願達成如下協定：

1)由______承擔所有的醫療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____________元;3)______與______即日起終止一切關係，以後如有其他後果皆於雙方無關。

二、履行協定的方式、地點、期限：

1、本協定簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元。

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫療費用。

三、本協定一式三份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：________________________

調解員(簽名)：________________________

日期：________________________