司法鑑定申請表 篇1
住址：_________________
電話：_________________
受託人：_________________醫科大學司法鑑定中心
地址：_________________
電話：_________________
委託事項：委託受託人依法對_______________目前是否具有民事行為能力進行司法鑑定，司法鑑定委託書。
委託理由：
被鑑定人_______________於12年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現精神失常，表現為不與人接觸獨自發獃、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差，經_______________精神病院、_______________第三人民醫院診斷為“精神分裂症”。後_______________因為病情反覆、精神狀態不穩定，不能辨認自己的部分行為而多次、長時間住院治療。現為處理_______________的相關事宜，委託人依法委託受託人就_______________的精神狀況進行司法鑑定，鑑定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
委託人：______________律師事務所
_____年_____月_____日
司法鑑定申請表 篇2
你好，我給你找了一份醫療事故司法鑑定申請書範本，你可以看看。
申請人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________漢族，身份證號碼：______________，住__________丙單元，聯繫電話：_______________
被申請人：_______________人民醫院，法定代表人：_______________，職務：_______________，聯繫電話：_______________，地址：______________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由：
___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：一、20__年10月日，申請人被推進手術台，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院乾療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑒於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致_____________人民法院
申請人：__________
____年__________月__________日
司法鑑定申請表 篇3
申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯繫電話：___________________
被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯繫電話：_________________
法定代表人：___________________，職務：________________院長。
申請事項
1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。
2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定
3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。
事實和理由
申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
_______________年_______________月_______________日