未申報工傷和解協定書 篇1
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於______年______月為甲方提供勞動。______年______月______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付____________元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協定”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計人民幣____________元整(￥____________);扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款____________元整(￥____________)。甲方於本協定簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄其他各項權力。關於本次工傷賠償及勞動關係解除事宜全部解決完畢，以後互不干擾。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協定經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協定一式叄份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________身份證號：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
未申報工傷和解協定書 篇2
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於_________年_____月為甲方提供勞動。________年_____月____日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付_____-元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協定”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協定如下：_________________
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計人民幣__________元整;扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款________元整。甲方於本協定簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄其他各項權力。關於本次工傷賠償及勞動關係解除事宜全部解決完畢，以後互不干擾。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協定的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協定經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協定一式叄份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
未申報工傷和解協定書 篇3
甲方：______有限公司
乙方：______，性別：______，身份證號：______
甲、乙雙方在自願平等、協商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協定條款：
一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限於醫療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等，總額為人民幣大寫圓整(元)。
二、甲、乙雙方共同確認，由於乙方於年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關係於年月日終止，甲方將7日內辦理解除勞動關係的相關手續。
三、甲、乙雙方均不再就勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項，向有關部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限於訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項。
四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無其他爭議。
五、本協定一式肆份，甲、乙雙方各執貳份。
六、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：___________乙方：___________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
未申報工傷和解協定書 篇4
工傷和解協定書
甲方：濟南--------------有限公司
乙方：陳某，身份證號-----------
20__年7月12日乙方和甲方簽訂勞動契約並開始工作，20__年8月2日16:20左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷，20__年09月17日濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷，20__年12月31日濟南市勞動能力鑑定委員會鑑定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協定：
1、甲方墊付乙方因工傷醫療費總計166910.90元，濟南市工傷保險基金報銷的醫療費127744.30元償還甲方為乙方墊付的醫療費，甲方為乙方墊付的剩餘醫療費39166元不再有乙方償還。
2、甲方總計給付乙方人民幣 元包括一伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金14950元等各項費用；
3、自工傷發生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意並認可勞動契約關係已解除。
4、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
5、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，雙方為完全自願的情況下簽定本協定。
6、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
年 月 日年 月 日