工傷一次性補助協定書 篇1
工傷私了協定書：
________年____月____日___同志在___樓施工完一道工藝後背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來，去北側水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內穿過，途經___段南側黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網片砸中，___同志受傷後，公司及時派人將其送入___進行診治，現基本恢復___同志於________年____月中旬出院，現據___本人願意經雙方協商，達成如下協定：
⑴公司承擔___同志________年____月____日~________年____月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和一伙食營養費總計______元合計：(大寫：______整)。
⑵公司另外補助___同志的日後誤工費、後期手術費及其它各項費用總計______(大寫：__元)，___
同志同意一次性處理。
⑶___同志領取一次性補助款後，自願與公司勞務單位解除所有勞動契約，離開施工現場回原籍自行進行補養及二次手術，日後同公司及勞務用工單位不在發生任何的費用糾纏。
日後不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關係，用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。
本協定雙方簽字認可後，具有法律效力。
本協定一式四份，勞務用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。
單位負責人簽字：
傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
________年____月____日
工傷一次性補助協定書 篇2
甲方(單位)：_____ 地址：_____ 法定代表人：_____
乙方(工人)：_____身份證號：_____ 家庭住址：____
乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計____元(大寫：____元整)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：____元整)。
3、本協定簽訂後__ 日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計____元(大寫：____元整)，乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：
乙方簽字：
見證人：
____年____月____日
附:乙方身份證複印件
工傷一次性補助協定書 篇3
甲方：____________身份證號碼：____________，系死者的父親
身份證號碼：____________，系死者的妻子
身份證號碼：____________，系死者的兒子
乙方：____________
死者________(身份證號碼：____________)原系乙方的員工，於________年____月____日在工作中突發疾病，入院治療60多個小時後死亡。乙方作為用人單位，出於人道主義考慮給予死者近親屬一定補償。現甲乙雙方平等協商，在自願、平等的基礎上就補償問題達成如下協定：
一、甲乙雙方確認，死者________的死亡不屬於工亡。
二、甲乙雙方一致同意，乙方補償甲方人民幣____________元(包括醫療費)。扣除乙方於________年____月____日向甲方支付的人民幣____________元外，剩餘_________元於本協定簽訂後一次性付清。甲方收到上述補償款項後向乙方出具收條。
三、至本協定簽訂之日，乙方與死者 的工資、社保等一切勞動報酬已結清。
四、甲方指定接收賬戶(開戶名：______________，開戶行：______________，賬號：_______________)。乙方將上述款項匯至指定賬戶後視為乙方履行完畢全部義務，雙方今後一切無涉。
五、本協定簽訂後，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何費用，也不得通過訴訟、仲裁等任何方式要求乙方承擔任何責任。甲方若違反本協定約定，或在本協定約定後又反悔的，除退還乙方已支付的所有費用外，還應自領款之日起，按每日萬分之五向乙方支付違約金。
六、本協定經雙方平等協商、自願簽訂，甲、乙雙方均認可本協定不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行為表示對協定內容的完全認同。
七、本協定簽訂後，若被法院確認無效的，本協定的爭議解決條款仍然有效，且甲方應退還乙方已支付的所有費用。
八、因本協定產生的糾紛，雙方應友好協商解決，協商不成的，任何一方均有權向乙方所在地人民法院起訴。
九、本協定一式肆份，甲方執貳份，乙方執貳份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：____________ 乙方(蓋章)：____________
簽訂日期：____________ 簽訂日期：____________