4G智慧型後視鏡業務協定（社會渠道） 篇1
甲方：__________
乙方：__________
甲方對乙方開展的4G智慧型後視鏡業務和行銷活動內容了解充分，經過考慮，自願簽署以下協定。
甲方的基本情況及所辦理業務的內容
為更好地為甲方服務，保障甲方的合法權益，甲方應真實準確地填寫以下表格，並請在簽字確認前認真審閱本協定中的各項條款。如甲方所填寫的內容與實際情況不符，乙方有權暫停或終止向甲方提供所有通信服務,若甲方的聯繫方式有所變動，應及時通知乙方。
甲客戶姓名：__________ 證件類型□身份證：__________ □港澳通行證 □中國台灣通行證 □護照
方證件號碼：__________
填證件地址：__________
聯繫電話：__________
寫申請業務功能4G智慧型後視鏡業務業務
乙終端/副卡號碼 終端串號
方終端型號
填
寫主付費號碼
1、4G智慧型後視鏡是基於乙方移動通信網路，利用在乘用車內安裝4G智慧型後視鏡終端，為甲方提供GPS導航、行車記錄、線上音樂等功能的業務。乙方為甲方提供的是使用上述終端設備所需的網路服務，乙方不對甲方車輛被盜及損壞負責。
2、本協定約定的終端/副卡號碼僅限甲方套用於4G智慧型後視鏡業務;副卡僅限於該終端使用，插入其他終端將無法接入移動通信網路。
3、本協定約定的終端/副卡號碼須訂購4G智慧型後視鏡70元物聯網流量月套餐24個月。在協定有效期內，甲方不得更改資費和訂購其他資費，不得訂購4G智慧型後視鏡契約外的其它行銷活動。協定到期後，甲方不得更改原訂購資費品牌，僅可對原訂購資費品牌下的資費套餐進行更改。
4、甲方辦理本協定項下業務且生效後乙方贈送話費960元，活動生效次月起分24個月返還，每月返還金額：40元(贈送話費不能用於消費手機支付、代付、彩鈴月租、國際及港澳台業務、夢網等結算類業務費用);若甲方在使用期間機卡分離使用(上述表格中約定的終端與終端/副卡號碼、付費號碼分開使用)，乙方停止贈送話費，並免除機卡分離期間乙方贈送話費的義務。甲方在承諾的最低消費期內恢復機卡合一的(上述表格中約定的終端與終端號碼、付費號碼捆綁使用)，甲方可申請從恢復機卡合一次月起恢復贈送話費;贈送話費使用有效期截止______年______月______日，如在有效期內甲方未使用完，所贈送話費作廢清零。
5、甲方承諾上述表格中約定的主付費號碼每月通信費用最低消費40元(最低消費不含手機支付、代付、彩鈴月租、國際及港澳台業務、夢網等結算類業務費用);承諾最低消費時間自______年______月______日至______年______月______日止。甲方每月消費不足承諾最低消費的，按最低消費計算甲方當月消費。甲方停機保號的，除應繳納停機保號費用外，仍需按月支付每月最低消費。
第二條 特別約定
乙方對由於甲方因終端故障、電池耗盡、使用不當、誤操作、未及時更新用戶資料等非乙方原因導致漏報、錯報、誤報等安防功能失效從而造成甲方損失或甲方個人位置隱私泄露的，乙方不承擔任何責任。
第三條 違約責任
1、如果上述表格內的終端號碼出現欠費，乙方有權根據《中華人民共和國電信條例》的規定，對該號碼予以暫時停機處理，同時有權要求甲方補交費用，甲方應從欠費之日起，每日按欠費金額的3‰向乙方支付違約金。
2、如甲方在本協定有效期內因欠費導致停機銷號的，則視為甲方已離網。如果甲方在本協定承諾期間離網，甲方須向乙方承擔相應的違約責任，違約金為：從欠費月起至承諾期限屆滿之日止，甲方所承諾的每月最低消費金額之和。
3、如遇不可抗力事由導致契約不能繼續履行的，雙方均不負擔違約責任，但應在不可抗力事由發生後7個工作日內通知對方。不可抗力事由消失後，雙方均應繼續履行契約。
第四條 甲方的權利與責任
1、甲方對4G智慧型後視鏡終端負有信息安全管理責任，不得用於違法犯罪、不得用於損害社會安全和公共利益的行為，甲方對其自用的4G智慧型後視鏡終端引發的信息安全事件及後果負責。
2、甲方承諾和保證不利用網路進行任何違反法律以及危害國家利益的行為，保證不對乙方公眾業務產生不良影響。否則，乙方有權單方解除本協定並追究甲方的違約行為給乙方造成的全部損失。
3、未經乙方許可，甲方不得私自將物聯卡(副卡)用於雙方商定的通信功能、業務範圍、使用場景、產品形態、服務內容之外的其他用途。
4、甲方不得私自將乙方物聯卡(副卡)轉售給第三方、不得將乙方物聯卡(副卡)用於違法犯罪和傳送不良信息、不得用於損害社會安全和公共利益的行為。
5、甲方應嚴格按照國家規定登記號碼實名制信息，並確保遞交乙方進行登記的信息真實、準確。
6、甲方需承諾不得將物聯卡(副卡)用於超出4G智慧型後視鏡服務範圍、可能帶來任何不利影響的行為、或者是國家禁止的行為。
7、信息安全責任。甲方需遵守本協定內的信息安全條款，並承諾不得利用我公司物聯卡(副卡)作為信息傳輸通道，複製、發布、傳播含有下列信息的內容：
(1) 違反國家法律法規的;
(2) 危害國家安全，泄漏國家秘密，顛覆國家政權，破壞國家統一的;
(3) 煽動抗拒、破壞憲法和法律、行政法規定的;
(4) 煽動民族仇恨，民族歧視，破壞民族團結的;
(5) 捏造或者歪曲事實，散布謠言，擾亂社會秩序，破壞社會穩定的;
(6) 宣揚封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖，教唆犯罪的;
(7) 侮辱或者誹謗他人，侵害他人合法權益的;
(8) 損害國家榮譽、利益和國家機關信譽的。
甲方一旦出現違反信息安全責任條款的情況，乙方有權終止本協定，並對涉及的物聯卡(副卡)進行停機處理，同時追究甲方違約責任，一切後果由甲方承擔。
第五條 爭議的解決方式
本協定如有未盡事宜、或在執行中產生糾紛，雙方應協商解決，協商不成時，提交乙方所在地有管轄權的人民法院訴訟解決。
第六條 協定的生效
1、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。
2、雙方在本協定項下業務所簽署的檔案均為本協定的有效組成部分。
甲方簽章：__________ 乙方：__________
簽訂日期： ______年______月______日
4G智慧型後視鏡業務協定（社會渠道） 篇2
甲方:
乙方：
甲方對乙方開展的 業務和終端行銷活動內容了解充分，經過考慮，簽署以下協定。
甲方的基本情況及所辦理業務的內容
為更好地為甲方服務，保障甲方的合法權益，甲方應真實準確地填寫以下表格，並請在簽字確認前認真審閱本協定中的各項條款。如甲方所填寫的內容與實際情況不符，乙方有權暫停或終止向甲方提供所有通信服務,若甲方的聯繫方式有所變動，應及時通知乙方。
甲客戶姓名 證件類型□身份證 □港澳通行證 □中國台灣通行證 □護照
方證件號碼
填證件地址 聯繫電話
寫申請業務功能 業務
乙終端/副卡號碼 終端串號
方終端型號
填
寫主付費號碼
1、智慧型穿戴是指套用穿戴式技術對日常穿戴進行智慧型化設計，開發出可以穿戴的設備，如眼鏡、手套、手錶、服飾和鞋等。智慧型穿戴設備，可以利用感測器、射頻識別、全球定位系統等信息感測設備，接入移動網際網路，實現人與物隨時隨地的信息交流。
2、本協定約定的終端/副卡號碼僅限甲方套用於智慧型穿戴業務。
3、本協定約定的終端/副卡號碼須訂購________元物聯網流量月套餐、________元物聯網語音月套餐，在協定有效期內，甲方不得更改資費和訂購其他資費，不得訂購智慧型穿戴業務契約外的其它行銷活動。協定到期後，甲方不得更改原訂購資費品牌，僅可對原訂購資費品牌下的資費套餐進行更改。
4、辦理本協定項下業務且生效後乙方提供12個月物聯網流量月套餐、物聯網語音月套餐月租6折優惠;若甲方在協定期內機卡分離使用(上述表格中約定的終端與終端/副卡號碼、主付費號碼分開使用)，乙方停止月租折扣優惠，並免除機卡分離期間乙方提供月租折扣優惠的義務。甲方在協定期內恢復機卡合一(上述表格中約定的終端與終端/副卡號碼、主付費號碼捆綁使用)，甲方可申請恢復月租折扣優惠;提供月租折扣優惠有效期為業務生效當月起12個月。
5、甲方須承諾上述表格中約定的主付費號碼每月通信費用最低消費0元(最低消費不含手機支付、代付、彩鈴月租、國際及港澳台業務、夢網等結算類業務費用)，承諾最低消費時間自______年______月______日至______年______月______日止。甲方每月消費不足承諾最低消費的，按最低消費計算甲方當月消費。甲方停機保號的，除應繳納停機保號費用外，仍需按月支付每月最低消費。
6、甲方符合上述條款，可獲得12個月8元物聯網流量月套餐及10元物聯網語音月套餐的月租6折優惠。
第二條 終端所有權歸屬及使用說明
1、終端所有權按照下第__(2)__種方式確定。
(1)終端的所有權歸乙方，甲方應在乙方提供的業務和服務期間內合理使用終端，對於擅自拆卸終端或更改終端軟體狀態，或終端遺失、損壞的，甲方須按上述市場價格賠償乙方。如協定解除或終止，甲方應在7個工作日內將終端返還乙方，否則，甲方須按上述市場價格賠償乙方。
(2)終端所有權歸屬甲方。
2、甲方在使用終端前應仔細閱讀終端的使用說明書，終端是車輛輔助定位工具，所實現的功能及技術指標以說明書記載為準。
3、終端因設計原因，只能使用乙方提供的移動通信網路。
4、甲方應根據終端提示及時充電，終端出現故障到乙方指定的售後網點請專業人員進行維修，乙方對由於甲方自行或自行委託第三方進行維修、電池耗盡、使用不當、誤操作、未及時更新用戶資料等非乙方原因導致漏報、錯報、誤報等安防功能失效從而造成甲方損失或甲方個人位置隱私泄露的，乙方不承擔任何責任。
第三條 終端的維修
甲方使用終端時遇到終端設備問題，應到乙方授權的售後服務網點或者三包卡上指定的售後維修點進行相關維修或諮詢，保修按三包卡上的保修標準執行。保修期為一年，超出保修期的維修費用由甲方承擔。
甲方不得擅自拆卸、維修終端，如因甲方過錯導致終端無法正常使用而產生的責任由甲方承擔。
第四條 甲方的權利與責任
1、甲方對智慧型穿戴終端負有信息安全管理責任，不得用於違法犯罪和傳送不良信息、不得用於損害社會安全和公共利益的行為，甲方對其自用的智慧型穿戴終端引發的信息安全事件及後果負責。
2、甲方承諾和保證不利用網路進行任何違反法律以及危害國家利益的行為，保證不對乙方公眾業務產生不良影響。否則，乙方有權單方解除本協定並追究甲方的違約行為給乙方造成的全部損失。
3、未經乙方許可，甲方不得私自將物聯卡(副卡)用於雙方商定的通信功能、業務範圍、使用場景、產品形態、服務內容之外的其他用途。
4、甲方不得私自將乙方物聯卡(副卡)轉售給第三方、不得將乙方物聯卡(副卡)用於違法犯罪和傳送不良信息、不得用於損害社會安全和公共利益的行為。
5、甲方應嚴格按照國家規定登記號碼實名制信息，並確保遞交乙方進行登記的信息真實、準確。
6、甲方需承諾不得將物聯卡(副卡)用於超出智慧型穿戴業務服務範圍、可能帶來任何不利影響的行為、或者是國家禁止的行為。
7、信息安全責任。甲方需遵守本協定內的信息安全條款，並承諾不得利用我公司物聯卡(副卡)作為信息傳輸通道，複製、發布、傳播含有下列信息的內容：
(1) 違反國家法律法規的;
(2) 危害國家安全，泄漏國家秘密，顛覆國家政權，破壞國家統一的;
(3) 煽動抗拒、破壞憲法和法律、行政法規定的;
(4) 煽動民族仇恨，民族歧視，破壞民族團結的;
(5) 捏造或者歪曲事實，散布謠言，擾亂社會秩序，破壞社會穩定的;
(6) 宣揚封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖，教唆犯罪的;
(7) 侮辱或者誹謗他人，侵害他人合法權益的;
(8) 損害國家榮譽、利益和國家機關信譽的。
甲方一旦出現違反信息安全責任條款的情況，乙方有權終止本協定，並對涉及的物聯卡(副卡)進行停機處理，同時追究甲方違約責任，一切後果由甲方承擔。
第五條 違約責任
1、如果上述表格內的終端號碼出現欠費，乙方有權根據《中華人民共和國電信條例》的規定，對該號碼予以暫時停機處理，同時有權要求甲方補交費用，甲方應從欠費之日起，每日按欠費金額的3‰向乙方支付違約金。
2、如甲方在本協定有效期內因欠費導致停機銷號的，則視為甲方已離網。如果甲方在本協定承諾期間離網，甲方須向乙方承擔相應的違約責任，違約金為：從欠費月起至承諾期限屆滿之日止，甲方所承諾的每月最低消費金額之和。
3、如遇不可抗力事由導致契約不能繼續履行的，雙方均不負擔違約責任，但應在不可抗力事由發生後7個工作日內通知對方。不可抗力事由消失後，雙方均應繼續履行契約。
第六條 爭議的解決方式
本協定如有未盡事宜、或在執行中產生糾紛，雙方應協商解決，協商不成時，提交乙方所在地有管轄權的人民法院訴訟解決。
第七條 協定的生效
1、本協定一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。
2、雙方在本協定項下業務所簽署的檔案均為本協定的有效組成部分。
甲方簽章： 乙方：
簽訂日期： ______年______月______日
4G智慧型後視鏡業務協定（社會渠道） 篇3
甲 方： 【 】
法定地址： 【 】
法定代表人：【 】
聯繫人：【 】
電話：【 】
傳真：【 】
郵政編碼：【 】
乙方： 【 】
法定地址： 【 】
法定代表人或負責人：【 】
聯繫人：【 】
電話：【 】
傳真：【 】
郵政編碼：【 】
公司(以下簡稱甲方)是 ，依照中國法律成立並廣西區內工商管理部門依法註冊且存續有效的一家中國公司。
中國移動通信集團廣西有限公司(以下簡稱乙方)是經營與移動通信業務相關的系統集成、漫遊結算清算、技術開發、技術服務、設備銷售、以及其他電信及信息服務的，依照中國法律成立並存續有效的一家中國公司。
甲乙雙方本著互惠互利的原則，經過友好協商，就乙方受理甲方 雲祥八桂業務事宜達成如下協定：
一、服務內容
甲方可利用乙方的雲祥八桂業務進行。
二、業務開通、變更與註銷
甲方如需開通、變更或註銷中國移動 雲祥八桂 業務，需填寫《中國移動廣西公司雲祥八桂業務申請單》，並加蓋甲方單位公章。
三、甲方權利及義務
1、甲方有權享有 雲祥八桂 業務系統提供的各項套用功能。
2、為保證乙方對甲方的服務質量，甲方應如實提供相關客戶資料，凡因客戶資料不準確等原因使得乙方無法或不能完全向甲方提供 雲祥八桂 業務服務而產生的一切後果均由甲方負責。
3、甲方通過甲方租用乙方的雲主機(雲伺服器)、彈性塊存儲、雲網盤服務(該伺服器置於甲方網路環境)從而為Internet上的用戶提供信息服務，乙方向客戶提供的Internet服務需遵守我國法律、法規、國家政策和“雲祥八桂”平台發布的“客戶須知”各項條款。甲方對使用雲伺服器所引起的任何經濟、政治、法律等責任負完全責任，與乙方沒有任何關係，乙方也不應對此或對第三方承擔任何責任或者義務。
4、甲方通過手機號碼或集團賬號 支付甲方套用 雲祥八桂業務所產生的費用，雲祥八桂業務的計費周期和交費周期按自然月進行。甲方應及時支付套用雲祥八桂業務產生的相關費用，若逾期不交，乙方有權暫停甲方套用雲祥八桂業務，且甲方應按未付金額的【0.3】 %/天支付違約金，逾期累計超過【90】天仍未交清款項的，乙方有權單方終止本協定，並要求甲方結清欠費。
5、甲方使用雲祥八桂業務期間，為防範使用風險避免損害雙方利益，乙方有權利和義務對甲方使用情況進行監控，如乙方發現甲方在使用期間出現短期內產生異常高額費用並欠費的情況，乙方有權採取緊急措施暫停甲方業務使用並開展核查工作，同時應及時向甲方進行核實，如查證產生異常高額費用屬於甲方自身使用所致，甲方有義務及時結清相關費用，或以正式函件形式說明情況向乙方申請恢復業務正常使用並在下一繳費周期內結清相關費用;如查證產生異常高額費用屬於乙方原因所致，乙方有義務對異常產生的費用予以減免，並儘快恢復業務正常使用。
6、甲方申請不再使用該業務時，應在結清所欠乙方費用後終止本協定。
7、甲方不得轉租、轉售、借用或代發乙方提供的簡訊、彩信、WAP等連線埠資源，如發現違反此規定，乙方有權隨時解除本協定。
8、甲方如果在雲伺服器上安裝軟體，所需要的軟體著作權/許可/使用權由甲方自行解決。
9、甲方對甲方自己存放在伺服器上的數據的完整性和保密性負責，甲方應為自己的關鍵性數據進行定期本地備份;乙方不對甲方數據的丟失、損壞及其連帶責任、預期收益負責。因乙方的過失、過錯、硬體損壞等原因導致甲方數據丟失或其他損失的，乙方最高賠償限額不超過甲方已向乙方支付的款項總額。
10、甲方不得使用乙方服務時從事危害國家安全、泄露國家機密等犯罪活動，不得利用公網查閱、複製和傳播危害國家安全、妨礙社會治安和淫穢黃色信息，不得從事危害他人信息系統和網路安全、侵犯他人權益的活動，不得利用公網發布惡意的、向他人挑釁的信息，不得傳播封建迷信信息，不得提供博彩有獎和賭博遊戲服務。甲方需定期對自己公司伺服器所提供的內容進行檢查，嚴防出現上述不符合規定的內容出現。
11、不行散布電子郵件廣告、垃圾郵件，不利用乙方提供的服務散發大量不受歡迎或者未經請求的電子郵件、廣告或包含反動、色情等有害信息的內容。
12、甲方利用乙方提供的伺服器進行的經營活動需要獲得國家有關部門的認可或批准，並具備符合國家規定的ICP備案要求。甲方有義務協助乙方完成ICP備案手續。
13、乙方提供甲方雲伺服器的登錄帳號密碼，由甲方自行保管和維護。因密碼丟失造成的損失，由甲方自行承擔，與乙方沒有任何關係。
四、乙方權利及義務
1、乙方對伺服器進行日常維護和監控，以保證甲方信息伺服器的正常運行。
2、除非雙方另有書面約定，甲方承認乙方向甲方提供的任何資料、軟體、數據等的權利屬於乙方，甲方無權複製、傳播、轉讓、許可或提供他人使用這些資源，否則應承擔相應的責任。
3、乙方按照《訂購受理單》甲方選擇的套餐收取相關費用。
4、甲方自行安裝軟體或進行系統配置如導致系統無法使用，需要乙方進行恢復的，乙方有權要求甲方支付相應的服務費用。
5、乙方因網路調整(如機房整治，調換機架等)原因，乙方有權在閒時暫停甲方服務，有權變更甲方伺服器的網路設定(如ip,交換機接口等)，但須提前通知甲方。甲方通知方式：在乙方官網刊登公告、郵件通知。
6、乙方有權對甲方部分連線埠進行限制，直至甲方完成必要的手續後恢復，例如ICP備案等。
7、乙方在契約簽訂後5個工作日內根據契約要求開通雲祥八桂相關服務。
五、 資費標準及付費方式
1、甲方按《雲祥八桂業務訂購受理單》登記資費套餐及付費方式支付 雲祥八桂 業務使用費。
2、如遇國家政策調整，乙方有權根據政府有關部門的規定對收費標準進行調整。
六、 發票信息
1、根據電信業“營改增”相關法規要求，乙方可對20__年6月1日後與甲方業務合作產生的費用提供電信業增值稅專用發票，增值稅專用發票項目及對應稅率為：
(1)基礎電信服務(稅率11%)
(2)增值電信服務(稅率6%)
具體發票項目名稱、稅率以雙方合作的具體內容確定。
2、若甲方需乙方提供增值稅專用發票時，需按照電信行業營改增管理要求，聯繫乙方集團客戶經理進行相關信息登記，並配合提供以下檔案和信息：
(1)提供下列檔案的複印件並加蓋公章：
A、營業執照副本
B、組織機構代碼證
C、稅務登記證副本
D、銀行開戶許可證
E、單位負責人及網路信息安全責任人身份證
F、 增值稅一般納稅人的證明檔案(以下任意一份即可)：●增值稅一般納稅人認定書 ●加蓋增值稅一般納稅人字樣的稅務登記證副本
(2)增值稅專用發票開具要求：
①甲方如是一般納稅人資質，可以向乙方申請開具增值稅專用發票;
②甲方如果需要乙方開具增值稅專用發票時，需以集團單位名義發起申請;乙方不向個人手機號碼客戶開具增值稅專用發票;
③甲方如有特殊要求，預存時要求開具發票的，乙方只開具通用機打發票，不提供增值稅專用發票。
④必須先付款，方能開具增值稅專用發票。
⑤已向甲方開具通用機打發票的，甲方不得另行要求乙方開具增值稅專用發票。
3、發票開具
(1)乙方向甲方開具增值稅專用發票，雙方信息如下：
甲方名稱(必填)：
國稅納稅人識別號：
開戶行：
戶名：
賬號：
地址：
聯繫方式：
發票開具方名稱(必填)：
國稅納稅人識別號：
開戶行：
戶名：
賬號：
地址：
聯繫方式：
(備註：以上賬戶信息僅用於開具增值稅專用發票時使用，不作為收款賬戶)
(2)甲方應在繳費期內及時通知乙方開具增值稅專用發票，以保證增值稅專用發票認證時間充裕。為確保增值稅專用發票的安全，請甲方指增值稅專用發票聯繫人負責發票接收工作，並保持聯繫人員穩定。協定執行期間甲方需更換聯繫人時，應及時書面通知乙方。
聯繫人姓名：
聯繫人身份證號碼：
聯繫電話：
聯繫地址：
(3)甲方收到增值稅專用發票後，應於增值稅專用發票開具日起180天內進行認證處理,如發現增值稅專用發票內容有誤、認證不符或認證不通過等情況，應在增值稅專用發票開具日當月或增值稅專用發票開具日起180日內與乙方聯繫反饋。雙方應按乙方稅務機關發票征管規定，相互配合辦理增值稅專用發票更換事宜。因甲方原因導致增值稅專用發票無法認證帶來的責任和損失由甲方承擔。
七、免責條款
1、由於不可抗力或非乙方可以合理控制的系統原因造成甲方傳送的簡訊息傳送不成功、丟失、遲延、錯誤等，乙方不承擔由此造成的損失。
2、由於不可抗力或非甲方可以合理控制的系統原因，造成由甲方連線埠傳送的短訊息發生超出協定業務範圍或非指定服務代碼等錯誤時，甲方不承擔由此造成的損失。
3、根據乙方與用戶之間的協定或根據其他合理原因，乙方對用戶停機造成用戶無法接受到甲方信息的，乙方不承擔對此造成的損失。
七、在履行本協定期間，雙方如有違約，違約方應承擔全部違約責任，並賠償對方的經濟損失。
八、未盡事宜，雙方協商解決或以補充協定方式解決。
九、本協定一式貳份，雙方各保留一份，雙方簽字蓋章後生效。
十、本協定自雙方簽字蓋章之日起生效，有效一年。
契約期間，任何一方都無權單方面終止本協定。若一方提前終止本協定，須提前一個月書面告知對方。
合作期滿前一個月，若雙方對此協定續簽事宜無書面異議，此協定將按年自然延續。除非雙方另有約定，否則本契約內容對於續展期仍有約束力。
甲方：【 】(蓋章)
簽字：
日期：【 】年【 】月【 】日
乙方：【 】(蓋章)
簽字：
日期： 【 】年【 】月【 】日