民事糾紛人民調解協定書 篇1
卷宗類型：卷 名：年 度：__________________________調 解 員：__________________________立 卷 人：__________________________保管期限：__________________________備 註：__________________________
卷 宗 卷 號：__________________________ 調解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________
調 解 申 請 書
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或 糾紛事實及申請事項： 特申請 人民調解委員會予以調解。 申請人(簽名) 登記日期 年 月 日
住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
民間糾紛受理調解登記表
糾紛類別： 編號： 當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況： 經調解，於 年 月 日達成如下協定： 協定履行情況： 因調解不成，於 年 月 日告知當事人 因 ，決定不受理該糾紛，告知當事人 。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日
調 查 筆 錄
時間 地 點 事由 參加人 被調查人 筆錄： 被調查人(簽名) 調查人(簽名)
記錄人(簽名)
調 解 筆 錄
時間 地 點 事由 參加人 當事人 筆錄： 當事人(簽名) 調解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)
人民調解協定書
編號：
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況： 經調解，自願達成如下協定： 履行協定方式、地點、期限： 本協定一式 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名) 年 月 日(人民調解委員會印)
回 訪 記 錄
當事人 調解協定編號 回訪事由 回訪時間 回訪情況：
回訪人(簽名) __________________________年 月 日
民事糾紛人民調解協定書 篇2
編號：___________________________
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法
定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況：
自願達成如下協定 履行協定方式、地點、期限： 本協定一式 份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員簽字
年 月 日
(人民調解委員會印)
民事糾紛人民調解協定書 篇3
事由：民事糾紛
經村委會以及調節小組確認以下案件事實：
____年____月____日晚上10時，______________社村民______________家的種的西瓜時，被______________發現，因______________患有羊癲瘋，經______________的恐嚇，______________再次犯病，隨即______________將其送入村衛生室診治，病情有所好轉。
經調查小組調查，______________知道______________患有______________，卻對其進行恐嚇。
經村委會以及調節小組調解，雙方當事人自願達成協定如下：
一、______________賠償______________醫藥費______________元;
二、______________賠償______________家的西瓜損失。
雙方當事人一致同意，本調解協定經雙方當事人在調解協定上籤名、按手印起生效。
雙方當事人簽字：______________________
調節小組代表簽字：______________________
____年____月____日