養老院契約範本 篇1
上海市養老服務契約 示範文本 （20__ 機構版）契約編號：
甲方（服務機構）：
乙方（服務對象）：
丙方（擔 保 人）：
根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律、法規的規定， 甲、乙、丙三方本著平等、自願、誠實守信的原則，經協商一致， 簽訂本契約。
第一條 服務內容與要求 1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙 方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》（附屬檔案 1）。 2.服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第 項執 行。 （1）《上海市養老機構設施與服務要求》。 （2）其它： 。
第二條 服務期限 1.服務期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三條 服務費用 1.乙方支付甲方服務費用：人民幣 元/ 。 其中床位（託管）費：人民幣 元/ 。 護理費：人民幣 元/ 。 2.其它： 。
第四條 支付方式 1.服務費用支付方式選擇以下第 項執行。 （1）按月支付（每月 日前支付當月費用）。 （2）其它 。 2.結算方式選擇以下第 項執行。 （1）現金結算 （2）支票轉賬
第五條 保證金 1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，契約簽訂 之日起 日內支付。本契約終止時根據實際使用情況結清。
第六條 甲方權利義務 1.取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。 2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護 等級的，應經乙方或丙方同意，並調整相應的服務內容和服務費用， 見《變更事項確認表》（1-3）（附屬檔案 3）。 3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出 相應處置： 4 （1）乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，並由丙方攜 乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產生的費用由乙方承 擔。 （2）乙方外出就診後所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規 定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥 品管理服務，並辦理相關藥物交接手續。 （3）乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就 醫。在徵得丙方同意後，甲方可採取必要的安全保護措施。否則， 甲方可按本契約第十條執行。 a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全 的； b）乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全 的。
第七條 乙方權利義務 1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，並填寫《首次入住健康 狀況介紹》（附屬檔案 2）。 2.配合甲方做好持續評估，確認照護等級。 3.入住期間配合甲方管理，並遵守下列規定： （1）貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。 5 （2）未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。 （3）吸菸者應在指定地點吸菸。 （4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委託 甲方管理，並與甲方明確約定（約定內容見本契約第十二條）。 （5）出院時，應及時清理物品，結清相關費用。
第八條 丙方權利義務 1.有權了解乙方的生活情況，並可對甲方的照護工作提出意見 和建議。 2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康 狀況和用藥情況，並填寫《首次入住健康狀況介紹》（附屬檔案 2）。 3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責 任。 4.在乙方入住期間配合甲方管理： （1）對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。 （2）乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑 執行，並向甲方如實告知乙方的就醫情況。 （3）聯繫方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。 （4）當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品 清理等事宜。
第九條 保險 1.甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。 6 2.甲方 （應填同意或不同意，打√無效）投保“養老 機構責任險”。 3.乙方 （應填同意或不同意，打√無效）投保“入住 老人意外險”。
第十條 契約的解除 1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本契約： （1）乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全 的。 （2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。 （3）逾期 月未支付費用（不得少於 2 個月）。 （4）乙方連續請假外出超過 天（不得少於 30 天）。 2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本契約： （1）甲方喪失養老機構執業資格的。 （2）不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門 的規定要求，受到行政處罰的。 （3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條 違約責任 1.甲方未按契約約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠 償。 2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分 費用的 %向甲方支付違約金。 7 3.其他違約責任： 。
第十二條 其他約定 1.外出約定： 。 2.委託發放外配藥品約定： 。 3.其它約定： 。
第十三條 爭議解決方式 契約各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解；也 可提請上海仲裁委員會仲裁（不願意仲裁而選擇向法院提起訴訟的 ................，. 請雙方在簽署契約時將此仲裁條款划去 .................）。
第十四條 附則 1.本契約未盡事宜，可另行協商簽訂補充協定。 2.本契約附屬檔案是本契約的組成部分，具有同等法律效力。 3.本契約自各方簽字或蓋章之日起生效。本契約一式三份，甲、 乙、丙三方各執一份。
本契約附屬檔案：1.《首次服務項目確認表》 2.《首次入住健康狀況介紹 》 3.《變更事項確認表》（1-3）
甲方（服務機構）： 名 稱 住所（址） 郵編 法定代表人 聯繫電話簽字/蓋章
乙方（服務對象）： 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所（址） 戶籍所在地 郵編 簽字/蓋章
丙方（擔保人）： 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所地 戶籍所在地 郵編 與乙方關係 聯繫電話簽字/蓋章 簽約日期 年 月 日
附屬檔案 1 首次服務項目確認表 姓 名 性別 出生年月 入住區域 床號 照護等級 評估日期 服務項目 服務內容 合計 進食 A 餵食 □ B 飲水 □ C 食物切碎或攪拌 □ 提供 項服務 A 漱口 □ B 刷牙 □ C 洗臉 □ D 洗手 □ E 義齒清潔 □ F 口腔護理 □ G 梳頭 □ H 洗腳□ I 清洗會陰部 □ J 剃鬚 □ K 修剪指（趾）甲 □ 修飾 洗浴 L 洗頭 □ M 理髮 □ N 洗浴 □ 提供 項服務 穿（脫）衣 A 部分幫助穿脫 □ B 完全幫助穿脫 □ C 部分幫助更換 □ D 完全幫助更換 □ 提供 項服務 如廁 A 提醒如廁 □ B 扶助如廁 □ 排泄 C 協助使用便器 □ D 更換尿布 □ E 清潔皮膚 □ 提供 項服務 A 協助站立 □ B 協助行走 □ C 協助上下樓 □ 移動 D 協助使用助步器 □ E 協助使用輪椅 □ 提供 項服務 壓瘡護理 A 定時翻身 □ B 清潔皮膚 □ 提供 項服務 A 部分幫助整理床單位 □ B 完全幫助整理床單位 □ 物品整理 C 部分幫助整理衣物 □ D 完全幫助整理衣物 □ 提供 項服務 用藥 A 保管藥品 □ B 發放藥品 □ C 幫助服藥 □ 提供 項服務 膳食 A 一日三餐 □ B 特殊飲食 □ C 送餐 □ 提供 項服務 洗滌 A 衣物洗滌 □ B 被褥洗滌 □ C 尿布洗滌 □ 提供 項服務 其它 A物品清潔、消毒 □ B預防保健 □ C社交娛樂 □ 提供 項服務 約定服務 甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字 年 月 日 年 月 日 註：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。 2.“服務內容”一欄在確認內容後的“□”內打勾。 3.“合計”一欄在“提供 項服務”內填寫字母。 10 附屬檔案 2 首次入住健康狀況介紹 乙方姓名 性別 出生年月 入住部門 床號 照護等級 評估日期 丙方姓名 與老人關係 既往疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □肺結核 □消化道出血 □胃潰瘍 □結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝炎 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿繫結石 □前列腺炎 □甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節） □糖尿病 □骨質疏鬆 □痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合症 □重症肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合徵 □老年性痴呆 □抑鬱症 □焦慮症 □腫瘤 □白內障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現有疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □消化道出血 □胃潰瘍 □結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿繫結石 □前列腺炎 □甲狀腺病（甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節） □糖尿病 □骨質疏鬆 □痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合症 □重症肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合徵 □老年性痴呆 □抑鬱症 □焦慮症 □腫瘤 □白內障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現服藥情況 註：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。 2.在“□”內用“√”表示確認患有的疾病。 11 附屬檔案 3 變更事項確認表（1-3） 變更事項確認表（1） 姓 名 性別 出生年月 入住區域 床號 照護等級（首次） 評估日期 變更事項 變更後的狀況 變更後簽章 第一次變更 照護等級 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護 等級 第二次變更 照護等級 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 床位（託管）費：人民幣 元/月 護理費：人民幣 元/月 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 付費 標準 第二次變更 床位（託管）費：人民幣 元/月 護理費：人民幣 元/月 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 12 變更事項確認表（2） 姓 名 性別 出生年月 入住區域 床號 照護等級（首次） 評估日期 變更事項 變更後的狀況 變更後簽章 第一次變更 增加服務內容 減少服務內容 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護 內容 第二次變更 增加服務內容 減少服務內容 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 13 變更事項確認表（3） 姓 名 性別 出生年月 入住區域 床號 照護等級（首次） 評估日期 變更事項 變更後的狀況 變更後簽章 第一次變更： 1.乙方 （應填寫能或不能）自主決定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承擔。 註：外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 外出 約定 第二次變更： 1.乙方 （應填寫能或不能）自主決定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承擔。 註：外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 1.乙方外出就醫所配藥品 （應填寫委託或不委託）甲方按醫囑發放。 2.甲方 （應填寫接受或不接受） 乙/丙方委託：外出就醫所配藥品按醫 囑發放。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 委託 發放 外配 藥品 約定 第二次變更 1.乙方外出就醫所配藥品 （應填寫委託或不委託）甲方按醫囑發放。 2.甲方 （應填寫接受或不接受） 乙/丙方委託：外出就醫所配藥品按醫 囑發放。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 ）
養老院契約範本 篇2
________________醫院與_____________養老院《醫療服務合作協定書》
甲方：_________________聯繫電話：_________________地址：_________________
乙方：_________________聯繫電話：_________________地址：_________________為了更好的滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心。楚雄海亞醫院與_____________養老院共同“服務，友愛，互助，進步”的精神，探索醫養結合模式，建立以養老機構為依託，以老齡人群為服務對象，以醫院為服務載體，專業醫師和護理團隊為基礎的“為老服務”網路。為維護甲乙雙方的合法權益，經雙方協商，共同達成協定，並共同守約執行。雙方合作後，醫院將為敬老院中所有老年人建立健康檔案，摸清老人的健康狀況，全面監測、分析、評估老人的健康數據，及時為有健康問題的老人進行指導、諮詢和危險因素干預，制定針對性的綜合診療方案。
一、甲方義務
(1)為乙方提供服務相關醫療場地及懸掛醫院標示區域。
(2)為乙方提供老人相關醫療等資料，以便乙方更好的進行醫療。
二、乙方權利
(1)需要甲方提供老人生活醫療等相關資料。若乙方臨時因緊急情況無法安排相關工作，甲方應於以理解。
三、乙方義務
(1)協助甲方做好相關工作，服務老人。
(2)聽從甲方的合理安排。
(3)該院還將專設醫生每周定期到老院進行巡診，同時為老人提供醫療，保健，心裡疏導，臨終關懷等服務。
(4)如果遇到老人的病情比較嚴重，專業性比較強，醫院將指派相關科室的專家到敬老院出診。如果敬老院的老人出現突發疾病，特別是危、重症，醫院將為老人開通綠色通道，接老人入院治療，先治療後結算。
(5)醫院在義診保健服務範圍內不收取酬勞。
(6)經醫院治療好轉或痊癒的老人送回養老院。
四、情形變遷時，任何一方認為有必要，經雙方協商同意可訂立補充條款。
五、協定簽訂後，雙方必須履行相關責任及義務。
甲方：_________________乙方：_________________
代表：_________________代表：_________________
________年____月____日________年____月____日
養老院契約範本 篇3
甲方：_____________
乙方：_____________
一、甲乙雙方根據平等自願的原則，現就涉及看護病人服務過程中的相關權利與義務達成養老院與護工勞動契約，具體內容如下：_________________
1、由於病人的病情為___________________，生活不能自理，需要護工看護，乙方要全天候___________小時看護病人。
2、乙方要根據病情情況幫助病人進行日常起居生活，包括洗漱，進食，更衣，大小便等。
3、乙方要酌情對病人進行擦身並及時更換病人衣物和被褥，對病人換下的衣物和被褥及時清洗和晾曬，並做好病人房間清潔衛生工作。乙方同時要做好個人清潔衛生並保證自身身體健康無任何疾病。
二、甲方的權利和義務：_________________
1、在醫院護理的情況下乙方提供每天___________小時的服務，護理勞動薪金為每天___________元。
2、甲方保證乙方在陪護期間的人身安全不受侵害。
3、如果乙方和病人發生糾紛，所有結果由乙方自行承擔，並且甲方有權終止此協定。