甲方：________________
乙方：________________
根據_____________________檔案精神，經本人申請，甲方研究同意，現雙方協定如下：
第一、停薪留職期限
本協定期限______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。
第二、協定期滿後，可申請復職或辦理繼續停薪留職的有關手續，復職時間自批准期限滿之日起計算。超過批准期限十五日內沒有辦理相關手續者，按自動離職處理。
第三、停薪留職期間，本人的社會養老保險，醫療保險屬個人繳納的部分，自批准之日起______日內到區勞動與社會保障局按規定一次性交清，否則後果自負。
第四、停薪留職期間，可予計算工齡，原單位要對其進行年度考核，考核等級為“不定等次”，教齡不予計算，調整工資按政策正常辦理。
第五、停薪留職教師要遵紀守法，凡違反____________的有關規定者，除依法處理外，不予辦理復職手續。
第六、本協定一式四份，甲乙雙方、甲方主管部門各執一份，歸入乙方檔案一份。
第七、本協定自______年______月______日起生效。
甲方(蓋章)：____________ 乙方(簽字)：____________
法定代表人(蓋章)：______
________年______月______日
________年______月______日