終止契約協定書退款收條 篇1
甲方：______________醫院
乙方(患方)：_________________
患者基本情況：_________________
姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________
住院號：_________________
調解人：_____________律師事務所律師：_____________
患者於___ 年 ___ 月 ___ 日在甲方住院，診斷為：_________________⑴⑵。住院天，患者治療結果：_________________。
乙方認為是甲方造成的。
甲方認為.
經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協定：
1、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
2、甲方自願退還乙方所有醫療費用，並賠償乙方醫療費、誤工費、住院一伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等，總計
元。
3、賠償款給付時間：
4、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
5、違約責任：本協定一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。
6、本協定經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協定文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
調解人：_____________律師事務所律師：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
不論是口腔方面的醫療事故，或是其他方面的醫療糾紛，都適用上文提供的口腔醫療糾紛退款協定書。遇到相關糾紛，如果確定是院方確實存在過錯，導致患者的生命等安全受損，那就必然涉及賠償，如果能夠私下達成調解，也應簽訂規範的醫療糾紛協定書，避免後續的問題。醫療糾紛的相關知識就為大家介紹到這裡。
終止契約協定書退款收條 篇2
契約編號：_____________
甲方：___________________乙方：___________________
法定代表人：_____________法定代表人：_____________
聯繫電話：_______________聯繫電話：_______________
甲乙雙方經平等自願協商，達成本協定。
一、原契約情況：
1.甲乙雙方於年月日簽訂《契約》（下稱“原契約”）。
2.截至年月日，方向方付款人民幣元。
二、因 原因，雙方同意解除原契約。
三、方應在年月日前向退款人民幣元。
方指定收款賬號：
開戶行：
戶名：
四、雙方按本契約履行後，就原契約的履行與解除不再有其它爭議，不得再向對方要求其它費用、賠償。
五、本協定經雙方簽署後生效。
甲方（蓋章）：_____________乙方（蓋章）________________
授權代理人（簽字）：_______授權代理人（簽字）：________
住址：_____________________住址：______________________
聯繫電話：_________________聯繫電話：__________________
開戶銀行：_________________開戶銀行：__________________
賬號：_____________________賬號：______________________
_________年____月____日_________年______月____日
簽訂地點：_________________簽訂地點：__________________
終止契約協定書退款收條 篇3
甲方：_______________(公司)
乙方：_______________(員工)
甲、乙雙方就_____________年__________月__________日時，所簽訂的解除勞動關係經濟補償金補償協定書，增訂補充協定;經雙方協商一致，達成條款如下：
一、甲方同意增加乙方的經濟補償金，計人民幣__________元整。
二、該補充協定具保密性質，乙方同意不對第三人泄露本檔案信息，以維護甲方利益。
三、本協定經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日