工傷賠償協定書範本的格式 篇1
工傷賠償協定書範本的格式
甲方(用人單位)：________________
乙方(工人)：________________，男，歲，身份證號：________________
乙方於年月日在_______________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：________________伍仟元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：________________乙方簽字：________________
日期：________________日期：________________
工傷賠償協定書範本的格式 篇2
甲方:________________身份證號:________________
乙方:________________身份證號:________________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協定如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。
2、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
3、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
4、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________
________年________月________日________年________月________日
工傷賠償協定書範本的格式 篇3
甲方：____________________
委託代表人：____________________
乙方：____________________
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自願的基礎上，達成如下協定：
第一條本協定是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在________年____月____日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。
甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。
第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司
(2)其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協定
(3)本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協定
(2)乙方在簽訂本協定時，已充分了解本協定處理事項，並在平等自願的情況下簽訂本協定，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償
(3)本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務
第五條違約責任
如果任何一方違反本協定，則該協定無效。
任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協定中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。
甲方：
乙方：
委託代表人：
________年____月____日________年____月____日
工傷賠償協定書範本的格式 篇4
甲 方：________________________
乙 方：________________________
簽訂日期：___________年______月______日
甲方(單位)：________________
乙方(個人)：________________
身份證號碼：________________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、工傷經過
乙方於______年______月______日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協定簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣(大寫)_______________(￥_______________元)。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣(大寫)_______________ (￥_______________元)。
上述工傷補償包括但不限於工傷所引起的醫療費、護理費、後續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關係解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：_____年_____月_____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第 種方式處理：
(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協定約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。
(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協定約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本契約約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：________________
開戶行：________________
戶名：________________
三、勞動關係解除
1、雙方同意，雙方勞動關係於_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動關係解除方面的補償已經計算到本協定約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣__________元。
四、特別聲明
本協定簽訂後，甲、乙雙方關於工傷、勞動關係履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限於後續的醫療費用等)均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協定的執行。
如本協定簽訂前乙方未做勞動能力鑑定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑑定，且不因日後勞動能力的鑑定結果影響本協定的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協定自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：_______________
甲方：________________
乙方：________________
乙方親屬簽字：___________
見證人簽字：_______________
工傷賠償協定書範本的格式 篇5
甲方(單位)： _______________________________有限公司，
乙方(雇員)：_______________________________，身份證號：_______________________________
乙方於20____年 _月_日在工作期間不慎發生傷害事故，牙齒受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年____月____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字：_______________________________
日期：20____年_月 _ 日 乙方(手印)簽字：_______________________________
工傷賠償協定書範本的格式 篇6
申請人：____________，男/女_____，__________族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：____________於_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由於申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：____________
__________年__________月__________日
工傷賠償協定書範本的格式 篇7
甲方： 乙方：
協定書
簽訂時間：
簽訂地點：
甲方(賠償義務人)：
地址：
法定代表人(主要負責人)：
乙方(賠償權利人)：
身份證號：
乙方於 年 月 日發生傷害事故,經治療後複查,現已康復;本次事故發生的主要原因在於乙方違反操作規範，未按照工作流程操作所致，其主要責任在於乙方。但鑒於乙方是在用工期間發生本次事故，作為用人單位，應按照相關法律的規定妥善解決乙方受傷事宜,現雙方經友好協商，自願達成如下協定:
一、鑒於乙方不構成傷殘，按照法律規定，乙方不享有傷殘賠償金、一次性醫療補助費、一次性就業補助費或傷殘津貼等傷殘保險待遇。
二、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的掛號費、住院費、手術費、治療費和醫藥費等費用清單上所列明的全部醫療費用總計 元(大寫:人民幣 ),甲方已經全部付清;
三、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付交通費、食宿費、住院一伙食補助費、停工留薪期工資、後續治療費等各項醫療保
甲方： 乙方：
險待遇總計人民幣 元(大寫: )。本協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。(包括後續治療費用)
四、針對上述第三項費用，付款方式為 。
五、乙方收到上述款項後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活護理等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
六、甲乙雙方簽署本協定後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
七、乙方領取甲方支付的上述款項後,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付全部款項的20%的違約金。
八、本協定為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意思的表示,並且公平、合理。
九、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果,甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
十、本協定一式兩份,甲乙雙方各執一份,協定自甲乙雙方簽字捺印後即發生法律效力。
十一、本協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協定,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神
甲方： 乙方： 出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間: 見證人:
工傷賠償協定書範本的格式 篇8
甲方：_______________
乙方：_______________身份證號碼：_______________
乙方是甲方的員工，於年月日在工作期間發生受傷事故，後經**市勞動和社會保障局認定為工傷，經**市勞動能力鑑定委員會鑑定為級傷殘。現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，由本會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，製作此調解協定書：
一、甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方的醫療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、甲、乙雙方現協商一致，乙方繼續留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療金的請求。根據《廣東省工傷保險條例》的相關規定，雙方協商由甲方支付人民幣元[大寫]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規定應付的所有工傷待遇項目： 一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項後，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
四、本協定是甲、乙雙方在平等、自願基礎上籤訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。
五、根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，調解協定書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名並加蓋調解組織印章後生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
六、本協定生效後，甲、乙雙方解除工傷保險關係，乙方以後不得就此次工傷事故提出一切法律程式。
七、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章)：_______________乙方(簽名)：_______________
代表簽名：_______________
工傷賠償協定書範本的格式 篇9
甲方(單位)：____________
乙方(個人)：____________
身份證號碼：____________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、工傷經過
乙方於_____年_____月_____日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協定簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：____________醫療費等各項合計人民幣(大寫) (￥__________元)。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣(大寫) (￥__________元)。
上述工傷補償包括但不限於工傷所引起的醫療費、護理費、後續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關係解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：__________年_____月_____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第 種方式處理：
(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協定約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。
(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協定約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本契約約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：____________
開戶行：____________
戶名：____________
三、勞動關係解除
1、雙方同意，雙方勞動關係於_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動關係解除方面的補償已經計算到本協定約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣__________元。
四、特別聲明
本協定簽訂後，甲、乙雙方關於工傷、勞動關係履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限於後續的醫療費用等)均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協定的執行。
如本協定簽訂前乙方未做勞動能力鑑定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑑定，且不因日後勞動能力的鑑定結果影響本協定的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協定自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：____________
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方親屬簽字：____________
見證人簽字：____________
工傷賠償協定書範本的格式 篇10
協定人：__________________廠(以下簡稱甲方)協定人：______________(以下簡稱乙方)乙方於__________年被甲方聘為該廠工人。
__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。
__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日
工傷賠償協定書範本的格式 篇11
工傷賠償協定最新的模板
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________
乙方於________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償協定書範本的格式 篇12
工 傷 賠 償 協 議 書
甲方：，性別： ，年 月 日，身份證碼：。
家庭住址： ，電話： 。
乙方：法人代表：，公司住所地： 。
鑒於甲方於 年 月 日在 由於導致受傷一事，依照《工傷保險條例》及相關法律規定，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求，平等協商、互諒互讓，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於 年月 日前已經支付甲方住院醫藥費總計人民幣 元、已經支付甲方停工留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整， 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：本協定第一條第2款確認的金額，在本協定簽定之日起30日內支付完畢（即 年月日之前付清）。
甲方指定收款銀行賬號為：
戶名：開戶行：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利。
五、本工傷事故賠償協定為一次性終結賠償協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協定。
甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利；甲方不得再以任何理由向乙方及其股東主張任何權利，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
六、違約責任：
乙方遲延付款或未全額付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
七、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方（簽章）：乙方（簽章）：
年 月 日 年 月 日
……………………………………
作者：計付民律師，碩士研究生，中華全國律師協會會員，中國農工民主黨黨員、民主黨派人士，浙江省律師協會特約撰稿人，寧波市“七五”普法講師團講師，刑事辯護專業律師，擅長處理重大、疑難、複雜刑事案件。專業領域:刑事辯護，債權債務，契約糾紛，勞動工傷，智慧財產權。所獲榮譽1、20__年度獲全國十佳優秀律師；2、20__年度獲浙江省法學會訴訟法學研究會年會論文二等獎；3、20__年度獲寧波市律師協會律師實務理論研討會鼓勵獎；4、20__年度、20__年度獲浙江歐碩律師事務所 “優秀律師”稱號；5、20__年度獲“風雲人氣律師”稱號；6、度獲聘浙江省律師協會特約撰稿人；7、年度浙江歐碩律師事務所“優秀律師”稱號。
工傷賠償協定書範本的格式 篇13
工傷賠償協定書範文
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動契約法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________._____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（1）醫療費及後續治療費用為：__________；
（2）誤工費（含醫療期間及出院之後的康復期）為：__________；
（3）其他費用（含住院一伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______________；
（4）前述費用計人民幣：_______________.
對於前款約定的補償款，甲方應於本協定生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協定生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續（如工作交接等）。
第五條勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協定的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協定約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條本協定自雙方簽章之日起生效。
第八條本協定一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條因本協定發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條本協定於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：_____勞動者（簽字）：_____
經辦人（簽字）：_____
工傷賠償協定書範本的格式 篇14
甲方：_________________乙方：_________________委託代表人：_________________身份證號碼：_________________公司地址：_________________家庭住址：_________________
茲有用人單位(以下簡稱甲方)與其單位員工(性別：_________________，身份證號碼：_________________，以下簡稱乙方)從年月日發生勞動契約關係，在年月日，乙方在工作期間發生工傷事故，使其受到傷害，事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
基於乙方工傷醫療期屆滿後，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意願，同意賠付要求。本著公平合理、協商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國國務院令第586號檔案《工傷保險條例》(20__年1月1日起施行)，第五章：_________________工傷保險待遇，第三十七條：_________________職工因工致殘被鑑定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：_________________(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：_________________十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府169號令檔案給予一次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資4個月，一次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資5個月，總計9個月合肥區域平均工資，合肥區域職工月度平均工資標準：_________________3207元/月(該標準數據由社保局提供)。總計須賠付其：_________________本人工資7個月+合肥平均工資9個月，總計須賠付：_________________1500元/月*7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月*9個月=28863元(一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)三項合計：_________________39363元。經雙方協商，達成以下協定內容：_________________
一、甲方於年月日一次性支付給乙方賠付內容如下：_________________(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金總計三項費用總計人民幣元，大寫金額為：_________________;二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立即終止;
三、乙方領取上述各項費用後，後續引起其他身體異常與甲方無關，乙方自願放棄賠償差額權利;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償協定書範本的格式 篇15
甲方:________身份證號:_____
乙方:_____身份證號:________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協定如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。
2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方帶給甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。
4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和職責。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。
5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________
________年____月____日________年____月____日
工傷賠償協定書範本的格式 篇16
最新的工人工傷賠償協定書
協定人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協定人：______________(以下簡稱乙方)
乙方於__________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。_________年________月________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
________年________月________日________年________月________日
工傷賠償協定書範本的格式 篇17
範文一
協定人：x廠(以下簡稱甲方)
協定人：(以下簡稱乙方)
乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計x元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____年____月____日
乙方：____年____月____日
範文二
甲方：乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協定，並嚴格
按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日20xx年8月19日
附:乙方身份證複印件
工傷賠償協定書範本的格式 篇18
甲方：_______________
乙方：_______________
20__年12月26日,乙方在甲方公司所組織的羽毛球活動中因自身不小心跌倒導致左臂骨折事宜。現雙方在平等、自願的基礎上,經友好協商,就雙方過錯、醫療費、誤工費等問題達成如下協定,以供雙方共同遵守：
1、雙方一致承認,就乙方受傷一事,主要過錯在於乙方。
2、甲方同意支付元人民幣作為乙方全部醫療費、誤工費等賠償。
3、乙方已全部了解本次事故的全部後果及雙方的過錯程度,願意接受上述甲方支付的元賠償,並承諾不再就此事向甲方提出任何要求。今後因前述事故發生的任何費用和損失,由其本人負擔。
4、本協定為雙方真實意思表示,一式兩份,雙方各執一份,具備同等法律效力,自雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_______________乙方：_______________
地址：_______________住址：_______________
授權代表：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷賠償協定書範本的格式 篇19
甲方：_________________乙方：_________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自願、平等協商一致,簽訂本協定,並嚴格
按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職架子工。於年月日在上海市工程施工時,由於乙方不符合安全操作導致腰部肋骨斷裂。後甲方及時送往接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係,並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償協定書範本的格式 篇20
協定人：__________________(以下簡稱甲方)
協定人：______________(以下簡稱乙方)
乙方於__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。
__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日