[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇1
申訴人:，男，漢族，____________年_______月_______日出生，
身份證號:
住住址:
通訊方式:
代理人;，律師事務所律師
電話:
被訴人:四川XX公司(勞務派遣單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
通訊方式:
被訴人:四川XX公司(用工單位)
法定代表人:職務:總經理
住所地:
電話:
申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償總計2_________元的賠償。勞動_____申請書範文。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元
事實與理由:
_________?年2月應聘到四川XX公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約，入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_________年3月被四川XX公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑑定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。_________年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:
1、依據工傷_____條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關於貫徹工傷_____條例的實施意見的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:?一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
2、依據中華人民共和國_____?第八十二條的規定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面契約，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據中華人民共和國_____第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償總計5000元。勞動_____申請書範文。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會
申訴人:
_______年_______月_______日
附:1、勞動爭議_____申請書副本2份;2、證據清單
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇2
申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯繫電話，確認有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________寫明姓名、職務、住所、聯繫電話
請求事項：_________________
事實和理由：_________________
說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，並能勝訴的申請書;
此致
_________________法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇3
一、文書依據
《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第二十八條申請人申請_____應當提交書面_____申請，並按照被申請人人數提交副本。
《勞動人事爭議_____辦案規則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》規定的事項外，_____申請書還應當註明勞動者的通訊地址和聯繫電話，用人單位的通訊地址和聯繫電話。
《勞動人事爭議_____辦案規則》第三十五條規定，被申請人可以在答辯期內提出反申請，_____委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。
二、文書使用範圍及解決的問題
《_____申請書》為勞動人事爭議_____申請人申請_____時應當提交的書面材料之一，用於明確申請人的_____請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書製作要求及注意事項
（一）當事人基本情況
1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯繫地址，應是明確具體的通信方式；聯繫電話應當清楚。申請人應當是直接關係人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關係人不全的，應當通知其他共同申請人參加_____。必要時需經過公證的親屬關係證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯繫地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《中華人民共和國_____》、《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項製作。
（二）_____請求應當明確。
_____請求事項應準確清晰，如涉及金額須明確具體數額及計算方式。
（三）事實和理由應當簡明扼要
可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關係爭議填寫入職時間、契約、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑑定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。
（四）書寫要求
可以自行書寫或填寫_____委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規範，申請內容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢後，在每頁右下方註明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件複印件一張（A4型紙）。
（五）附屬檔案標明副本數量
申請人應按被申請人、第三人人數提交《_____申請書》副本。附屬檔案中的證據清單及證據材料中註明證據和證據來源。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇4
申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現住________市________區________路________號。
聯繫電話：________________。
被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區________路________號。
電話：____________。
法定代表人：________，職務：________
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金________元(月平均工資________元___個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：
1、延時工作時間加班費________元及_____%的經濟補償金________元;
2、休息日加班費________元及_____%的經濟補償金________元。
以上二項合計：________元。
事實與理由：
申請人於_________年____月進入被訴人單位工作，任_____________一職至今。
_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動契約，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。
從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動契約約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協商將我的契約工資變更為________元)為基數計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規定，根據《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規定，我於________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動契約關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致 ________市勞動爭議仲裁委員會 申請人：__________
________年_____月_____日
風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件;
2、勞動關係相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委託代理人的，提交授權委託書。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇5
申（被）請人
姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司
住址：上海市某路某號某室
電話12345678郵編_________0_________
被（申）請人
單位名稱：某某電器（上海）有限公司
單位性質：外商投資企業
代表人姓名：趙某某性別：男職務：法定代表人
單位註冊登記地：上海市某區某路某號
電話23456789郵編_________0_________
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續；
2、要求被申請人支付20_________年春節三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某於20_________年8月經招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動契約，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20_________元，當月工資於下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動契約通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關係於20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關係後，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關係已於20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低於工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動契約條例》，用人單位與勞動者解除勞動關係的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司
文書送達地址：上海市某路某號某室文書送達地址：上海市某區某路某號某室
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00
某某勞動爭議_____委員會
申請人：張某（簽名或蓋章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
註：1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供列印文本，並由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續頁。
附屬檔案：
證據材料清單
1、勞動契約3頁；2、考勤卡2頁；3、加班申請單5頁；4、工資單2頁；5、加班工資計算表1頁
（以下空白）
提交人（當事人或代理人）簽名：張某
_____機構簽收確認：
註：提交證據材料，需同時提交證據材料清單（一式二份）。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇6
工傷勞動仲裁申請書
申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份證號：____________________
住住址：____________________
通訊方式：____________________
代理人;__________，__________律師事務所律師
電話：_________________________
被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：__________，職務：__________
住所地：____________________
通訊方式：____________________
被訴人：____________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_______________，職務：__________
住所地：____________________
電話：____________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費__________元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費__________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償總計_____元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元
事實與理由：
_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約,入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑑定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經_______________司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人__________後續醫療費用還需人民幣__________元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。
2、依據《中華人民共和國勞動契約法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動契約法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面契約，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動契約法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償總計__________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此 致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_______________
_____年_____月_____日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇7
申請人：，性別，住所：，身份證號：。
被申請人：_________有限公司，住所：。
法定代表人：
_____請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動契約經濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元，延遲支付的25%經濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資元，延遲支付的25%經濟補償金元。
……、
事實和理由：
_______年_______月_______日，申請人與被申請人簽訂勞動契約，職位是，工作時間是每天工作小時，每周工作天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。
……。
……、申請人認為，被申請人無故解僱申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。
為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議_____委員會
申請人：
_______年_______月_______日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇8
一、文書依據
《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，並按照被申請人人數提交副本。
《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》規定的事項外，仲裁申請書還應當註明勞動者的通訊地址和聯繫電話，用人單位的通訊地址和聯繫電話。
《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十五條規定，被申請人可以在答辯期內提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。
二、文書使用範圍及解決的問題
《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用於明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書製作要求及注意事項
（一）當事人基本情況
1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯繫地址，應是明確具體的通信方式；聯繫電話應當清楚。申請人應當是直接關係人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關係人不全的，應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經過公證的親屬關係證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯繫地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《中華人民共和國勞動契約法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項製作。
（二）仲裁請求應當明確。
仲裁請求事項應準確清晰，如涉及金額須明確具體數額及計算方式。
（三）事實和理由應當簡明扼要
可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關係爭議填寫入職時間、契約、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑑定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。
（四）書寫要求
可以自行書寫或填寫仲裁委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規範，申請內容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢後，在每頁右下方註明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件複印件一張（A4型紙）。
（五）附屬檔案標明副本數量
申請人應按被申請人、第三人人數提交《仲裁申請書》副本。附屬檔案中的證據清單及證據材料中註明證據和證據來源。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇9
申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現住址__________________，聯繫電話__________________，確認有效的通信地址__________________
被申請人:_________法定代表(或主要負責人):姓名_________、職務_________、住所__________________、聯繫電話__________________
請求事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事實和理由:__________________說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申請人：_________________
日期：_________________
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇10
申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)
案由：_________________
仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
事實與理由：_________________
(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎么發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等
最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇11
一、什麼是勞動_____申請書
勞動爭議一方或雙方當事人向勞動_____機關，就勞動爭議事項提出_____請求的法律文書，也是勞動_____機關立案的依據和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向_____機關提出申訴，要求勞動_____機關予以維護時，就應提供勞動_____申請書。
二、分類
1、表格式
2、文章式
三、格式
1、要寫明申請方、被申請方的.基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動契約的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和後果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。應敘述的全面而又簡潔。
4、然後寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“至此?_________縣(市)勞動爭議_____委員會”等。
5、最後落款，即申請人姓名和日期。
四、注意事項
為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇12
申請人：_________________
家庭住址：_________________
身份證號：_________________聯繫電話：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：________________
地址：_________________
聯繫電話：_________________
郵編：_________________
仲裁請求事項：_________________
一、請求依法裁定被申請人以申請人是B肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;
二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協定，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動契約。
三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失________元，交通費：____________________元，體檢費：_________________元;
四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_______元;
事實及理由：_________________
此致
________人民法院
申請人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇13
申請人焦，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號
被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區并州南路西一巷五號。
法定代表人 劉 院長。
仲裁請求：
1、 依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元。
2、 依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程式將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由於申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由於沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建築設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關係，理應及時辦理人事檔案、社會保險關係的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關係手續至海口市建築設計院，並賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
太原市小店區勞動仲裁委員會
申請人：焦
二0XX年七月十九日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇14
訴人：________________，女，漢族， ________________ 歲，系 ________________ 退休職工，住 ________________
被訴人：_________________公司。聯繫電話：________________
法定代表人：_________________，系該公司董事長
住所地：_________________
被訴人：________________有限責任公司。聯繫電話：_________________
法定代表人：_________________，系該公司總裁
住所地：_________________
仲裁請求：________________
一、由二被訴人補發申訴人從___________ 年___________ 月___________ 日至庭審之日的崗位工資___________ 元並由第一被訴人___________ 公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位 _________________ 廠的職工，因當時的政策需要借調到 _________________ 廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在 _________________ 年 _________________ 月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資 _________________元/月計發，不認可其應有的崗位工資。 _________________ 年 _________________ 月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。 ________________ 廠現在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據被訴人關於退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
________________ 市
申訴人：_________________
___________年___________月___________日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇15
申請人：______________，女，住__________市__________區__________村。
被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理
申請請求：
1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。
2、請求被申請人支付申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。
事實和理由：
20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動契約，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動契約的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當於工資報酬25%的經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。
此致
__________市__________區勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇16
欠款勞動仲裁申請書工程款
申請人：_________________中國__________企業有限公司，住所地__________市__________區__________大廈__________層。
法定代表人：______________，董事長。
委託代理人：______________，本公司法律顧問。
被申請人：______________市__________投資發展有限公司，住所地_____市_____區_____路_____號。
法定代表人：______________。
被申請人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____區_____村_____號。
法定代表人：______________。
案由：_________________拖欠工程款。
請求事項
請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元。
仲裁案件受理費和處理費由被申請人承擔。
事實與理由
_____年_____月_____日__________市_____投資發展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工契約》，由我司承建__________中心大廈。現該大廈的建設工程早已竣工驗收，_____市某投資發展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項工程的工程款等事項，經_____市某投資發展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)於_____年_____月_____日協商，達成一致意見如下：
一、甲乙丙三方根據實際情況共同確認甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元，三方不得以任何理由再對此提出異議。
二、乙方充分體諒甲方實際困難，同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務。乙方同意丙方以提供消費額度給乙方及其授權的人員在某酒店簽單消費的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”。同時，甲乙丙三方並簽訂《具體消費辦法》，該辦法第三條約定“消費項目及內容：_________________客房、會議廳、餐飲、娛樂、商務等酒店能提供的各項服務。如丙方無法或拒絕約定的消費辦法給乙方及其授權的人員簽單消費時，則乙方有權取消丙方以消費額度抵償債務的方式，並有權要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩餘工程款的給付義務，並自當日起按銀行同期貸款利率計算。”
上述協定簽訂後，我司依約自__________年開始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述約定提供的消費項目的服務內容進行消費。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就違反該協定停止我司及其授權的單位和人員的上述約定簽單消費，拒絕我司餐飲消費的簽單，其後相繼了停止我司客房、會議廳、餐飲、娛樂及其他服務消費的所有簽單。為此特申請裁決我司上述請求事項。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇17
答辯人：_________________
地址：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
職務：_________________
委託代理人：_________________
對__________勞動爭議仲裁申訴一案提出答辯如下：
事實與理由：
向貴會申訴之我公司員工__________，與其解除契約理由如下：
一、__________
二、__________
根據《勞動法》、《__________省勞動契約條例》以及雙方簽訂的勞動契約，我公司做出的決定合法合理，有根有據。
總之，一句話，敬請仲裁委員會充分考慮我公司之答辯，駁回申訴人提出的所有申訴要求。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
答辯人：_________________
__________年__________月__________日
附：證據目錄
1、__________
2、__________
3、__________
4、__________
註：根據當事人的使勁情況，將事實和理由填充到上面，此外還要針對對方提出的仲裁請求的項目是什麼來進行有目的性的回答。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇18
申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________手機號碼：_________________。
申請事項：
1、_________________
2、_________________
事實和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇19
申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市
____________________村__________巷__________號 電話：________________________
被申請人：__________市__________旅遊汽車服務有限公司, 地址：__________市_______________區__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈
__________號)
法定代表人：____________ 電話：______________________________________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;
2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人於_________年______月正式到被申請人_________________________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於
公司經營不規範，沒有簽訂勞動契約，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一
系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。
往年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬
元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於
被申請人____________________旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助
、應報銷的業務款項不予發放。
基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規
定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇20
郵編：100001
勞動_____請求事項：
1、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人_________年1月1日到_________年6月30日總計六個月的提成款13213.38元；
2、?請求裁決先予執行被申訴人支付申訴人產假期間的工資補償18208?.12元
3、?請求裁決被申訴人支付申訴人經濟賠償金13667.52元
4、?請求裁決被申訴人支付申訴人生育補償金_________元
5、?請求裁決被申訴人承擔申訴人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費；
6、?請求裁決被申訴人承擔全部_____費用。
事實與理由：
申訴人於_________年11月到被申訴人公司入職，_________年11月懷孕，_________年7月初開始休產假，_________年8月24日生產，_________年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，並通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以契約到期、崗位已經有人頂替、公司業務萎縮等原因為由，拒絕申訴人繼續在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。
契約有效期
《中華人民共和國婦女權益保障法》明確規定：任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動契約。另外，根據最高法院1995年對勞動法的司法解釋，女職工在醫療期、孕期、產期和哺乳期內，勞動契約期限屆滿時，用人單位不得終止勞動契約。勞動契約的期限應自動延續至醫療期、孕期、產期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國勞動法》若干問題的意見勞部發[1995]309號)?。所以申訴人的契約雖然到_________年6月30日終止，由於被申訴人的原因不願意續簽契約，但是契約依然是有效的，有效期持續到哺乳期為止。根據_____《女職工_____規定》第九條和《勞動部關於〈女職工_____規定〉問題解答》第十四條規定，哺乳期應為十二個月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人契約有效期應該延續到20_________年8月24日為止。
提成計算方法（_________-1-1——_________-6-30之間的提成）
根據被申訴人提供的材料很容易計算出申訴人在_________-1-1到_________-6-30之間的提成為13213.38元。
工資的計算方法
勞動部《關於貫徹執行〈勞動法〉若干問題的意見》（勞部發[1995]309號）第53條、國家統計局《關於工資總額組成的規定》第4條明確規定，工資包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。國家統計局《〈關於工資總額組成的規定〉若干具體範圍的解釋》第3條第2項明確規定，補貼包括生活補貼和住房補貼。
提成屬於計件工資的一種，在契約附屬檔案工資計算方法上也有說明。
因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個月月底發放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發放，所以工資應為=1500?+?每年提成/12
根據計算
申訴人的基本工資為
底薪（元）?總提成（元）?時間（月）?每月提成（元）?每月總工資（元）
_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00
_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33
_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17
_________年（只有6個月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23
最近12個月的平均工資為（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元
產假工資
除了國家統一規定的產假外，各地一般都規定了獎勵產假，各地獎勵產假的期限有所不同。《廣東省企業職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規定》第六條規定“女職工生育，產假90天，其中產前休假15天。難產的增加產假30天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加產假15天。實行晚育者(24周歲後生育第一胎)增加產假15天。領取《獨生子_____待證》者增加產35天，產假期間給予方看護假10天”。所以產假除了遵守國家法律法規以外，還應該遵守地方法律法規，申訴人屬於晚育（女27，男31），難產（剖腹產，有病例證明），獨生子女，所以實際產假應該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應該給予申訴人產假期間5個月20天的工資。
工資計算基準為產假之前12個月的平均工資
3213_________170/30=18208?.12元
解除勞動契約補償金
由於被申訴人的原因，在哺乳期內不同意申訴人繼續上班，屬於在契約有效期內單方面解除契約，按照我國現行的勞動法律法規，用人單位與勞動者解除勞動契約的，應當按法律法規的規定給予勞動者一定的經濟補償。勞動者工作年限的計算標準為，工作時間每滿一年，發給相當於一個月工資的經濟補償金。工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金。由於申訴人_________年11月在被申訴人公司工作，目前已經3年11個月，所以應該給予4個月工資的經濟補償。
勞動部《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》(勞部發(1994)481號)?第11條規定：經濟補償金的工資計算標準是指企業正常生產情況下勞動者解除契約前12個月的月平均工資
最近12月的加權平均工資為
（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元
被申訴人應該支付給申訴人的經濟補償金為
4_________3416＝13667.52元
生育補償金
按照國家法律規定，用人單位應該依法為女職工繳納生育_____金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育_____金，導致申訴人在生育期間的檢查費和醫療費全部自理，給申訴人造成一定的經濟損失，所以要求被申訴補償申訴人在生育期間所支付的檢查費和醫療費_________元（以醫院_____單據為準）
由於被申訴人未能依照有關規定落實申訴人在生育期間勞動法賦予申訴人的各項權利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護申訴人的正當權益，特向勞動_____委員會提出申訴，請求支持申訴人的請求！
此致
_________市_________區勞動爭議_____委員會
申訴人（簽名）：
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇21
申請人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：_____年___月____日，原籍：____________現住址：___________聯繫電話：___________確認有效的通訊地址：___________郵政編碼：________________
委託代理人：(姓名)_________性別：_________民族：_______出生：____年____月____日，原籍：____________工作單位：___________職務：________________現住址：___________聯繫電話：________________
被申請人：____________
法定代表人：(姓名)________________職務：___________住所：____________聯繫電話：____________
第三人：____________
法定代表人：(姓名)________________職務：____________住所：____________聯繫電話：___________
仲裁請求：
1.____________________________。
2.____________________________。
3.____________________________。
4.____________________________。
事實和理由：________________。
此致
____________仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附屬檔案：1.《仲裁申請書》副本_______份;
2.證據清單及有關證據材料_________份。
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇22
_________年勞動_____申請書範文
_________年勞動_____申請書範文【1】
事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。
特別要注意寫明申請_____所依據的_____協定)
申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項:(寫明申請_____所要達到的目的)
事實和理由:(寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。
特別要注意寫明申請_____所依據的_____協定)
此致
______________委員會
申請人:(簽名或蓋章)
_________年_________月_________日
附:一、申請書副本_________份(按被申請人人數確定份數);
二、證據_________份;
三、其他材料_________份。
(經濟契約糾紛)_____申請書【2】
申訴人:
申訴人名稱:_________?地址:________________
法定代表人:姓名:______?職務:______________
住址:________________?電話:____
委託代理人:姓名:______?性別:_____?年齡:____
工作單位:______________?職務:____
住址:________________?電話:____被訴人:
被訴人名稱:_________?地址:________________
法定代表人:姓名:______?職務:________________
案由:_________________________________
申請理由和要求:____________________________
為此，特向你會申請_____。
此?致
_________經濟契約_____委員會
申訴人:________(蓋章)
法定代表人:______(簽章)
____年__月__日
附:本申請書副本____份。
契約副本______份。
_____協定書_____份。
其它有關檔案____份。
注:經濟契約糾紛申請_____時，雙方當事人必須在契約中訂有_____條款或者有事後達成書面_____協定，_____機關方能受理。
勞動_____申請書範文【3】
申請人：張_________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：_________。
電話：_________。
被申請人：廣州XX公司，住所地：廣州市白雲區。
郵編：510440
法定代表人：_________，職務：_________。
電話：_________。
_____請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_________年1月至_________年10月社會_____費.
事實與理由：
_________年11月，申請人經錄用進入廣州XX公司(以下簡稱白雲)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。
_________年6月，白雲提出勞動契約由其關聯公司廣州XX公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。
勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_________年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。
_________年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。
入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會_____金，嚴重損害申請人勞動權益。
_________年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會_____金但遭拒絕。
為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會_____金，以上請求，請_____委支持。
此致
廣州市勞動_____委員會
申請人：
年?月?日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇23
申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯繫電話：______________。
被申請人：__________________________，?住址：__________________________________________?，法定代表：?______________，職務_________，電話：_________________。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動契約______年___月___日?到______年___月___日雙倍工資計_________元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計_________元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應繳納?社會勞動_____費_________元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________1.5倍=_________）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元（每月______）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實與理由：
申請人於______年___月___日起與被申請人建立勞動關係，在被申請人單位從事?裝修工作?，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元；第二個月轉正後每個月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動契約，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。
現根據《_____》第八十二條規定?用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動契約的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人?應該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元；
根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計_________元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者?實收工資的20%總計1650元。
被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。
被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據勞動部《關於印發的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動契約規定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________?1.5倍=______）
此致
____________勞動爭議_____委員會
申請人：____________（簽名或簽章）
______年___月___日
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇24
原告：_________________性別：_________________年齡：_________________歲住址：_________________聯繫電話
被告：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________聯繫電話
訴訟請求：_________________
一、判令被告支付原告工資_____元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工資而花費的交通費、誤工費、通訊費_____元。
三、判令被告承擔全部的訴訟費用。
四、判令被告賠償原告精神損失費_____元
事實與理由：_________________
_________________
為維護原告之合法權益，特訴至貴法院，懇準我的訴訟請求。
致送：_________________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
附屬檔案：_________________
1、本訴狀副本兩份
2、證物：_________________
[工傷勞動仲裁申請書範本] 篇25
反請求是指在_____程式中，被申請人向申請人提出的，旨在抵銷或吞併申請人的_____請求的，與_____請求之標的和理由有牽連的，保護自己的民事權利和合法權益的_____的請求。反請求是被申請人對抗申請人以維護自己合法權益的法律手段。
從法律地位來分析，申請人與被申請人在法律上是平等的，既然申請人具有提出申請的權利，那么被申請人也具有提出反請求的權利。根據《勞動人事爭議_____辦案規則》第三十五條的規定：“被申請人可以在答辯期間提出反申請，_____委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。”該反申請是對被申請人權利的保護，這和在訴訟中在原告提出訴訟後，被告可以提出反訴是同樣的道理。
但是《中華人民共和國_____法》對提出反請求的條件沒有作出具體、明確規定。根據_____理論，反請求應該具備以下5個條件：
1、反請求只能是由被申請人提起。如果被申請人向_____委員會提起不以申請人為指向對象的_____請求，否則不成立反請求。
2、反請求只能向受理_____申請的_____委員會提起。
3、反請求與_____請求屬於同一_____協定約定的_____事項範圍，否則，_____委員會對被申請人的反請求無權管轄。
4、反請求與_____請求必須有事實或法律上的聯繫。
5、反請求應該以書面形式提出，格式與_____申請書一樣。
具體到一些個案，典型的如工傷賠償，單位就不能就此提出反請求。如果就此提出，就可能違背“一事不再理”原則。這個原則強調的是“事實”，而不是看提起_____的主體，以工傷賠償為例，員工主張工傷賠償，如果單位又提出反請求，要求員工承擔所謂“員工違章操作”造成的經濟損失，那么單位提起反請求的事實仍然是“員工遭受工傷傷害”，這就明顯與員工提起工傷賠償的事實和理由一致了，只是申請主體不同而已。這有悖於“一事不再理”原則。另外，工傷損害賠償實行的是無過錯責任原則，無論員工在工傷事件中是否存在過錯，除非用人單位能夠證明工傷系由員工故意造成，否則，用人單位均應承擔法定賠償責任。所以在工傷賠償中，用人單位不得再提起反請求。