2023賠償協定書範本

2023賠償協定書範本 篇1

甲方:王,男,漢族,X年4月29日出生,廚師,城關鎮人,身份證號。

乙方:周,男,漢族,X年6月9日出生,廚師,X人,身份證號。

甲方王(以下簡稱甲方)和乙方周(以下簡稱乙方)是同事。20xx年9月4日,工作之餘王和周在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過程中由於王失手致周左眼受傷。事後王將周送往X市人民醫院救治,經醫院治療周於20xx年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫療費用,周沒有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事後甲方主動將乙方送往醫院救治,並且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協定:

一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔(甲方已經全部支付)。

二、甲方除已經支付的醫療費用外,另外再支付乙方貳萬元(20xx0.00元)人民幣作為對乙方的全部賠償。

甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限於以下賠償項目:誤工費、護理費、住院一伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、後續治療費等。

三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協定並簽字,甲方支付乙方貳萬元賠償後,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以後不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以後不得因此事再追究甲方任何責任,並放棄對甲方訴訟的權利。

四、本協定一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。協定自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽字): 年月日

乙方(簽字): 年月 日

2023賠償協定書範本 篇2

甲方： 代表人： 身份證號： 電話：

乙方： 代表人： 身份證號： 電話：

20xx年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成 人民幣的損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商後自願達成如下協定：

一、乙方自願賠償甲方貨物損失費 人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現金的方式支付剩餘的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務後，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協定為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果表示完全滿意。

六、本協定書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印後生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期： 年 月 日

2023賠償協定書範本 篇3

協定人：

甲方：

乙方：

乙方於 年 月 日。。。。雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規定，乙方應依法承擔民事責任。

經甲、乙雙方協商一致，乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。

乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣： 元。

乙方應在本協定生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

本協定一式二份，甲、乙各執一份。

其他責任：乙方支付上述款項後甲方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

協定文本：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份.另一份由甲方法律顧問備檔。

本協定自甲、乙雙方簽字之日起生效。

甲方：(簽字) 乙方：(簽字)

代理人：(簽字) 代理人：(簽字)

見證人：(簽字)

代理人聲明：

本人已仔細閱讀過本協定內容，並自願簽署本聲明。

本人受乙方委託，代表乙方簽定本協定，本人對該代理行為負責。

本人保證本聲明是本人真實意思的表示。

代理人簽字：

年 月 日

2023賠償協定書範本 篇4

甲方:________公司

乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________

住址:________________，聯繫電話:________________。

乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容:

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，總計________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項________元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。

自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任:

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方:________乙方:________

時間:________________時間:________________

2023賠償協定書範本 篇5

甲方：

乙方：,,,,,

x年5月7日17時00分，於駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至北京市xx區與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡。現於(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協定書範本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協定簽定前由梁支付給了王哥哥王)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

八、本協定為一次性終結處理協定，

九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

2023賠償協定書範本 篇6

甲方:_____，男， 漢族，xx省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____ ，系_____ 號麵包車駕駛員。

乙方:_____ ，女， 漢族，xx省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________ 駕駛證號_____ ，系該交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協定如下:

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院一伙食補助費X元、複查費XX元等費用，合計X元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協定一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字): 年 月 日乙方(簽字): 年 月 日

2023賠償協定書範本 篇7

用人單位:

勞動者:

根據<中華人民共和國勞動法>、<中華人民共和國勞動契約法>等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就工傷賠償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。

第一條：xx年 月xx日，在工作時發生,導致。

第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。

第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)後續治療和康復費用為:xx元(前期的醫療費用人單位已經墊付);護理費:xx元;含住院一伙食補助費：xx元;交通費：xx元;

(2) 其他費用(誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為:xx元;

(3)以上費用計人民幣:xx萬元。

對於前款約定的賠償款，甲方應於本協定生效之日全額支付給勞動者;

第四條：自本協定生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止解除，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。

第五條：勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。

第六條：本協定約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。

第七條：本協定一式三份，用人單位執二份，勞動者執一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。

2023賠償協定書範本 篇8

甲方(肇事方)：___________________

乙方(受害方)：___________________

丙方(受害方)：___________________

丁方(保險公司)：___________________

一、 交通事故基本情況

1、事故經過：___年_月_日，發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。後____交警隊趕赴現場處理，製作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。

2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。

二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協定：

1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：

(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、一伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、後續治療費等總計___元。

(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、一伙食補助費、傷殘補償金、後續治療費等總計___元。

(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、一伙食補助費、傷殘賠償金、後續治療費等總計___元。

(4)以上費用總計___元。

2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計___元;乙方承擔上述費用的40%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，並代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

4、以上費用賠付和結算自本協定簽訂之日起即時結算付清。

5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

5、本協定履行完畢後，除本協定另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協定預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑑定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協定確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。

三、本協定自協定各方簽字蓋章之日起生效。

四、協定各方如在履行本協定中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。

五、本交通事故協定書範文共四頁，一式五份，協定各方各一份，______交警隊一份存檔備查。

甲方：_____ 乙方：_____

__年__月__日 __年__月__日

丙方：__ 丁方(公章)：__

__年__月__日 __年__月__日

2023賠償協定書範本 篇9

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：

委託代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××於××××　年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名年齡出生日期職業　家庭住址

母親：姓名年齡出生日期職業　家庭住址

妻子：姓名年齡出生日期職業　家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業　家庭住址

子女：姓名年齡出生日期職業　家庭住址

為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委託代理人：

乙方：

××××年××月××日

2023賠償協定書範本 篇10

甲方：寧夏xx市紙業有限責任公司

法定代表人：劉

乙方：高

丙方：汪

甲方雇用乙方高汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協定：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協定簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協商此次運費為元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協定簽訂後，由甲方持本協定書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協定在乙、丙兩方將協定約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協定上籤字後生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏xx市紙業有限責任公司

法定代表人：劉委託代理人：

乙方(簽字)：

丙方(簽字)：

協定簽訂時間：

簽訂地點：

2023賠償協定書範本 篇11

用人單位:

勞動者:

根據<中華人民共和國勞動法>、<中華人民共和國勞動契約法>等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就工傷賠償事宜，達成如下協定，以共同遵守、履行。

第一條：xx年 月xx日，在工作時發生,導致。

第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。

第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)後續治療和康復費用為:xx元(前期的醫療費用人單位已經墊付);護理費:xx元;含住院一伙食補助費：xx元;交通費：xx元;

(2) 其他費用(誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為:xx元;

(3)以上費用計人民幣:xx萬元。

對於前款約定的賠償款，甲方應於本協定生效之日全額支付給勞動者;

第四條：自本協定生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動契約關係即行終止解除，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。

第五條：勞動者在本協定生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。

第六條：本協定約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。

第七條：本協定一式三份，用人單位執二份，勞動者執一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。

用人單位(蓋章): 勞動者(簽 字):

2023賠償協定書範本 篇12

甲 方：

身份證號碼：

住 址：

聯繫電話：

乙 方：

身份證號碼：

住 址：

聯繫電話：

交通事故基本事實及雙方責任：

年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、甲方 自願賠償給乙方 各項損失總計人民幣 元(包括已經支付的元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的 元。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協定一式二份雙方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 　年 月 日

2023賠償協定書範本 篇13

甲方：

乙方：

中間人：

甲方雇用乙方汽車運送，從運至，車輛行駛至，因車沒拉腰繩造成車輛一面高欄車廂全部漲開，貨物全部散落外泄，給甲方造成約經濟損失。經雙方協商，現就損失賠償一事達成以下協定：

1、乙方同意賠償甲方貨物損失費人民幣：X元整。

2、以上賠償費由甲方和乙方在協定簽字時，一次性付清。

3、甲方原和乙方協商此次運費為壹萬貳仟肆佰元整，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、自雙方簽字之日起，乙方不得向甲方索賠因此事件車輛所停運的損失費用。

5、自雙方簽字之日起，甲方不得再向乙方追究貨物損失的責任。

此協定一式三份，甲乙雙方各一份，中間人一份，具有同等法律效力。

甲方代表：

乙方代表：

中間人：

年月日

2023賠償協定書範本 篇14

甲方:______身份證號:____________

甲方委託代理人:______身份證號:____________

乙方:______身份證號:____________

乙方委託代理人:______身份證號:____________

______年______月______日______時______分，甲方駕駛______轎車由______去，行至______縣______公路101km+700m處時，與橫過公路的行人相撞，撞後，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生後，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊no。0000號<交通事故認定書>認定:甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守:

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、本協定的所有條款均是雙方共同協商議定，非契約法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

甲方委託代理人:______乙方委託代理人:______

聯繫電話:____________聯繫電話:____________

簽約時間:____________簽約時間:____________

2023賠償協定書範本 篇15

甲方：劉某，男，x年10月5日出生，住河南省……，電話：……，身份證號：;

乙方：北京……有限責任公司，住所地為北京市朝陽區……，法定代表人：劉……。

針對甲方於x年11月5日在北京市朝陽區*村因不慎摔傷導致骨折一事，鑒於雙方對相關的國家法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商、互諒互讓，依據有關法律規定，達成協定如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方於本協定簽訂日之前已經支付甲方醫療費、住院一伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣 元(大寫： 元整)以及工傷發生之日起至本協定簽訂之日止的全額工資共 元(大寫： 元整)。

2、在本協定第一條第1項確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院一伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、後續醫療費、輔助器械費、精神撫慰金及其他費用，總計人民幣 元整 (大寫： 圓整)。

二、付款期限

在本協定簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿一個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自願放棄如下權利：1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協定簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協定之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、違約責任

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

九、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

十、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲 方： 乙 方：

年 月 日 年 月 日

2023賠償協定書範本 篇16

甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日 民族：

身份證號碼：

家庭住址：

郵政編碼： 聯繫電話：

乙方：

法定代表人： 職務：

住所地：

鑒於，甲方於 年 月 日在乙方工作過程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於 年 月 日前已支付甲方醫療費總計人民幣 元(大寫： 萬 千 百 拾元整)。

2、在本協定第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院一伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、後續治療費、輔助器械費及其他費用，總計人民幣 萬元(大寫： )。

二、付款期限

在本協定簽訂之日起，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，甲方的銀行帳戶為：

三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、本協定簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協定之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

七、違約責任

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

八、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：乙方：

年月 日 年 月 日

2023賠償協定書範本 篇17

甲方(單位): X有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):,男,XX歲,住成都市,身份證號:

乙方於 年 月 日發生傷害事故,經治療後複查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協定:

1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元(大寫:人民幣 ),在本協定簽訂之前已由甲方全部付清,協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。

3、本協定簽訂後 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),餘款人民幣 元(大寫: )於 付清。

4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協定後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協定為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意思的表示,並且公平、合理。

9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果,甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

10、本協定一式兩份,甲乙雙方各執一份,協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行契約,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字:

時間: 時間:

見證人:

附:乙方身份證複印件

2023賠償協定書範本 篇18

甲方:________身份證號:________________

乙方:________________身份證號:________

就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協定如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。

2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。

3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協定書範本。

4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日

2023賠償協定書範本 篇19

甲方:身份證號:

乙方:身份證號:

20xx年3月8日晚上，甲方駕駛蘇車輛沿五墩西路由西向東行駛，22時許行駛至盱眙縣五墩西路中醫院門前路段，與乙方駕駛的過道路的電動車發生相撞，造成二車損壞，乙方受傷，在該起事故中甲方負事故全部責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就乙方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守:

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警察同志的主持下進行調解並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，本次事故一次性賠償了解，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時乙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利，並不再向任何政府機關有關部門提起上訪。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償乙方醫療費、營養費、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、電動車損失等合計萬元人民幣，扣除甲方已經給付乙方的三萬五千元，甲方另外再付元，於簽訂本協定後一次性付清。本協定簽字甲方給付本協定中賠償款後，即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關係。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論乙方傷情發生任何變化，均有乙方自己承擔後果，甲方不再負任何法律責任，且乙方承諾不再就本次事故向任何政府機關、有關部門提起上訪。

三、乙方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，在甲方向投保保險公司理賠時，乙方方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

四、本協定自甲乙雙方簽字後生效，雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣萬元。(單間租房協定書)

五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力契約範本。

甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

2023賠償協定書範本 篇20

甲方：湖北鋼結構有限公司

地址：xx市xx鎮

法定代表人：曹

乙方：費，男，37歲，住xx縣xx鎮

身份證號：

委託代理人：馮，男，51歲，身份證號：

丙方：曹，男，漢族， 歲，身份證號：

乙方受丙方僱傭於x年4月18日在甲方黃石市西塞山區大排山村工地發生傷害事故，經治療現已康復。為了妥善解決乙方受傷事宜，甲、乙、丙三方本著平等、自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

一、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生和可能發生及其它應由甲方、丙方支付的醫療費、交通費、誤工費、住院一伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、營養費、後期治療費、精神撫慰金等全部相關法定費用總計人民幣叄萬元伍仟元整(不包括已經支付的陸仟元)。在本協定簽訂之日起20日內由甲方一次性全部付清。協定簽訂之後乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主張賠償權利。

二、自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額的權利，自願放棄解除僱傭關係所產生的各項權利。

三、本協定簽訂後甲、乙、丙三方終結有關勞務的賠償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方、丙方主張任何權利，甲方、丙方也不再承擔任何義務，並且乙方放棄追究甲方、丙方的一切法律責任。

四、違約責任：因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或強制執行，應當向對方支付因應訴和處理糾紛所發生的全部相關費用。

五、以上條款，甲乙丙三方自願遵守履行。

六、本協定自甲、乙、丙三方簽字(蓋章)之日起生效，本協定一式四份三方各執一份。有關單位備存一份。

甲方：　乙方： 丙方：

x年六月十九日

2023賠償協定書範本 篇21

甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日 民族：

身份證號碼：

家庭住址：

郵政編碼： 聯繫電話：

乙方：

法定代表人： 職務：

住所地：

鑒於，甲方於 年 月 日在乙方工作過程中受傷一事，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於 年 月 日前已支付甲方醫療費總計人民幣 元(大寫： 萬 千 百 拾元整)。

2、在本協定第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院一伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、工傷康復費、後續治療費、輔助器械費及其他費用，總計人民幣 萬元(大寫： )。

二、付款期限

在本協定簽訂之日起，乙方可以通過現金或者銀行匯付方式支付上述款項，甲方的銀行帳戶為：

三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協定簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、本協定簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協定之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

七、違約責任

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

八、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：乙方：

年月 日 年 月 日

2023賠償協定書範本 篇22

甲方:________公司

乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________

住址:________________，聯繫電話:________________。

乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容:

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，總計________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項________元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。

自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任:

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方:________乙方:________

時間:________________時間:________________

2023賠償協定書範本 篇23

甲方:姓名____，籍貫____，身份證號:____，聯繫方式:____。

乙方:姓名____，籍貫____，身份證號:____，聯繫方式:____。

x年x月x日x時x分許，與在地點發生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第號道路交通事故責任認定書)

以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自願協商達成如下協定:

一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院一伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失總計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協定簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、本協定所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後，乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協定內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協定自雙方簽字並按手印後生效。

六、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

年 月 日

2023賠償協定書範本 篇24

甲方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的塬則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協定如下：

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目總計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項後即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

叄、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設定障礙。

四、本協定簽字合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協定於_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。

六、本協定一式叄份，甲、乙雙方和交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年月日

必備知識

以下幾種情況不能“私了”?

《道路交通事故處理程式規定》第八條 道路交通事故有下列情形之一的，當事人應當保護現場並立即報警：

(一)造成人員死亡、受傷的;

(二)發生財產損失事故，當事人對事實或者成因有爭議的，以及雖然對事實或者成因無爭議，但協商損害賠償未達成協定的;

(三)機動車無號牌、無檢驗合格標誌、無保險標誌的;

(四)載運爆炸物品、易燃易爆化學物品以及毒害性、放射性、腐蝕性、傳染病病源體等危險物品車輛的;

(五)碰撞建築物、公共設施或者其他設施的;

(六)駕駛人無有效機動車駕駛證的;

(七)駕駛人有飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品嫌疑的;

(八)當事人不能自行移動車輛的。

發生財產損失事故，並具有前款第二項至第五項情形之一，車輛可以移動的，當事人可以在報警後，在確保全全的原則下對現場拍照或者標劃停車位置，將車輛移至不妨礙交通的地點等候處理。

2023賠償協定書範本 篇25

賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：

被賠償人：，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：

x年xx月xx日，汪x在公路上騎機車正常行駛的過程中，由於騎著腳踏車看牛導致岔道，和汪x駕駛的機車相撞，致使受傷。被撞傷後立即被汪x送到x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后於x年x月xx日好轉出院

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協定條款：

一、由汪x賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院一伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、腳踏車修理費、交通費等總計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協定書範文 一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人：(簽名)_____　被賠償人：(簽名)_____

2023賠償協定書範本 篇26

甲方:________身份證號:________________

乙方:________________身份證號:________

就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協定如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。

2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。

3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。

4、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日