2023事故鑑定申請書 篇1
申請人：姓名：———，性別：——，出生年月：————，民族：——，工作單位：————，職業：——，住址：————，聯繫電話：————。
被申請人：——————單位名稱(要寫全稱)，地址：————，聯繫電話：————。 法定代表人(負責人)：————姓名，職務：————。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由：
————年——月——日，申請人到被申請人處就診，因——————————(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
————縣(區)衛生局
申請人：————
————年——月——日
附：證據材料————————。
2023事故鑑定申請書 篇2
申請人：許雲生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關鎮瓷窯村，電話： 第一被申請人：蒲縣人民醫院 住址：蒲縣昌平大街191號
法定代表人：陳姚濟 院長
第二被申請人：臨汾市人民醫院 住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院 住址：北京市西城區月壇北街丁3號(月壇公園北門對面) 法定代表人： 院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委託鑑定機構對上述被申請人對許雲生的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，同時對許雲生的傷殘情況及後續康復費用予以鑑定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，同時對原告的傷殘情況及後續康復更換費用予以鑑定，請法院依法核准。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許雲生 201X年10月10日
2023事故鑑定申請書 篇3
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村;
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
201X年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛生局醫療事故鑑定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
201X年1月30日
2023事故鑑定申請書 篇4
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。 被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：姓名，
職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。) 此致
*縣(區)衛生局
申請人：
**年**月**日
附：證據材料......。