定點醫療申請書 篇1
NO:
成都市基本醫療保險
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市
人力資源和社會保障局統一印製
單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章）
審核人:
填表人：
年 月 日
註： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備套用質量合格證”。
定點醫療申請書 篇2
編號
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農村合作醫療管理中心印製
填表說明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。
四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及複印件
2、醫療收費許可證副本及複印件；
3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及複印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上註明人員資格證書、執業證書號）；
4、內部管理各項規章制度；
5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；
6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供碟片）；
8、房契或租房協定及複印件（醫院除外）；
定點醫療申請書 篇3
尊敬縣衛生局、農合辦領導：
您好！
我叫萬庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業於沅陵縣衛校中醫士專業，於1999年通過省鄉村醫生考試，20__年通過國家執業助理醫師考試。自1999年擔任馬底驛村鄉村醫生工作以來，一直從事我村衛生室疾病預防、婦幼保健、殘疾康復、健康教育、計畫生育、和常見病、多發病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛生工作。在工作中嚴格執行各項工作制度、診療常規和操作規程，熱情周到地接待並認真負責處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,民眾的滿意度高。在實踐中不斷加強業務理論學習，提高自已業務技術水平,曾多次參加上級衛生部門組織的考核和業務培訓，均達合格標準.
十多年來，本人認認真真工作，踏踏實實做事，從未發生一起醫療事故，也從未同病人發生一起糾紛，在衛生局衛生局、馬底驛鎮政府、鎮農村衛生工作管理站及馬底驛村村委的領導下，緊緊圍繞農村衛生髮展大局，認真開展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領導安排和布置的各項任務。20__年開展農村合作醫療以來，積極協助村幹部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農村合作醫療內容及補償辦法。
馬底驛村衛生室是衛生局批准，取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，占地面積70餘㎡，建築面積140㎡，業務用房60㎡；診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設齊全並按規定分開；配備有中藥櫃2個、西藥櫃4個、病床2床、功能注射台1個、醫用消毒櫃1個、業務專用電冰櫃1台、電腦1台等（已開通寬頻）。本衛生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個行政村的中心地緣，交通較為便捷，水電設施相對齊全，民眾居住非常集中。能及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問題。
全村所轄人口1952人，20__年參合人數1300人，20__年參合人數1452人，20__年參合人數1755人。人民民眾對新型農村合作醫療的認識逐步增強，參加新型農村合作醫療的熱情逐年提高。但近年來大部分民眾反映門診及日常小病得不到補償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當大的經濟壓力，甚至有的患者不能接受常規治療，因此廣大民眾對開展農村合作醫療門診定點補償的願望十分迫切。
綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛生室設立新型農村合作醫療門診補償點，迫切希望領導研究批准！
此致
定點醫療申請書 篇4
衛生局：
本人姓名，性別男。現年x歲，身份證號碼，xx年xx月畢業（學校）（系專業），文化程度。於x年xx月xx日取得醫師資格。
本人擬於（市縣鎮村）申請設定個體醫療診所，為進一不滿足設定區域內人民民眾求醫問診需要，申請設定xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中註冊資金xx萬元；設定診所執業地址位於，占地面積xx平方米，建築面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，併購置了等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備專業技術資格。本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批准。
申請人：
申請醫療機構名稱：
xx年xx月xx日
定點醫療申請書 篇5
尊敬的衛生局領導：
你們好！
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設定新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策諮詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今後能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自願申請繼續從事合作醫療工作，並作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優質諮詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今後的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：洮南市大通鄉衛生院
20xx—1—15