醫療調解申請書範文 篇1
申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯繫方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯繫方式單位或住址糾紛簡要情況申請人於20xx年1月3日因臨產，到xx醫院就診，並於當晚進行剖宮產手術。術後申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，後於術後第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此後二十多天裡，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答覆：
1、術後六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事後發現，護士蠻橫要求尚處於麻醉狀態的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先後六次去找過值班醫生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術後很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫務人員賠禮道歉；
2、等總計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用於救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書範文 篇2
甲方：
地址：
聯繫電話：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯繫電話：
與患者關係：
郵政編碼：
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權檔案；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的'人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院一伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協定向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協定生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人：
日期：
醫療調解申請書範文 篇3
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委託代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書範文 篇4
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委託代理人姓名電話與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎，導致患者。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者（寫結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書範文 篇5
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。
申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請X市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書範文 篇6
申請人：姓名:，性別：，民族：，出生：，日：，聯繫方式：，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：，聯繫方式：，委託代理人職務聯繫方式：，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。
申請人：