工傷申請書範文彙編 篇1
申請人：，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住X市X街，是XX公司職工。
被告：XX公司，地址：
法定代表人：任職務
聯繫電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是X公司職工，X年XX月被招入公司，擔任工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）
XX年XX月XX日
工傷申請書範文彙編 篇2
尊敬的：
申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。聯繫電話。
被申請人：xx公司，地址：。
法定代表人：職務：
請求事項：請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x公司職工，於x年xx月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：
x年xx月xx日
工傷申請書範文彙編 篇3
申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷申請書範文彙編 篇4
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946,唐向忠掘進一區隊長電話5946,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其餘按病假髮放工資。
直至現在鋼板還沒有取出。現在在由於我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規範病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助於您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人：北宿煤礦掘進一區喬
工傷申請書範文彙編 篇5
申請人：張，系陝西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由於液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。後送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生後，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳口頭協定，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關於頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張
20xx年XX月XX日
工傷申請書範文彙編 篇6
申請人：，
性別×，××年××月×日出生，
民族×，住×市×街，
身份證號碼：，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：。
法定代表人：，職務：
請求事項：
請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×公司職工，於×年××月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮！
申請人：
X年XX月XX日