關於農村低保申請書的範例 篇1
XX縣XX鎮XX村委：
我叫……，家中5口人。現住農村。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，1948年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建築陶瓷廠上班，於1998年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。妻子，王秀芝，1950年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐明軍，1973年生，先天性呆傻，無工作無收入。 我還有一女兒叫唐明鳳，1977年生。現已出嫁。住河北小區X樓X門X室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。請求政府根據《農村低保》給予我最低生活保障。
此致
敬禮
申請人：
關於農村低保申請書的範例 篇2
XX縣XX鎮XX村委：
我叫，男/女， 年 月 日出生，漢族， 丈夫/妻子，男/女， 年 月 日出生，漢族，現均住XX縣XX鎮XX村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮据。 為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧， 特申請領取低保，讓我們能安度晚年!望批准!!
此致
敬禮
申請人：
關於農村低保申請書的範例 篇3
尊敬的xx區各級領導：
我叫，家住潘集區賀疃鄉x戶。由於原來家境貧寒，國小唯讀到三年級，家中現有四口人共同生活，（戶口簿上為五口人，女兒外嫁後戶口未遷出），現在居住在自家的房子裡，該房屋建於20__年，由煤礦企業給予的塌陷區移遷補償款請人所蓋的搬遷樓。我家的所有收入全來自承包地所帶來的收益，拋去維護該承包地的所有費用，年所有收入不過五千元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，現年67歲，早期因種種原因患有疾病，雖經治療但仍有反覆。
妻子，現年62歲，常年身患高血壓，稍有勞作，頭暈目眩，血壓波動極大，嚴重影響自身的生命安全，不得不在家靜養。
長子，現年36歲，未婚，幼時生病，因家境貧寒，私自抓藥餵食致使我兒智力低下，喪失了基本的勞動能力，經我市精神病醫院鑑定為殘疾三級。
女兒，現年34歲，早在20xx年就已出嫁，現住潘集區x室，無業，無任何經濟收入。其夫，是工人，月工資兩千元左右。她有一個女兒，10周歲。她家生活也很困難，每月還得還房貸，不能給我生活費用。
不孝養子，現年25歲，20xx年外出打工與外省一位女子相識，並於次年來家舉債為其辦理了結婚儀式，至今未辦理結婚證。婚後不久，便又外出靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人帶著殘疾的兒子生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。於是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
xx年xx月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇4
尊敬的上級領導：
我叫 ，現年 62 歲，家住 鄉 村 組。本人於 1985 年至 1987 年任 村村長，19 88 年至 1992 年任 村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修築了進村公路;領導 組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難” 的交通問題 x 通電問題 x 農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的 信任和民眾的擁戴。然而，我不幸在 1992 年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和 勞動，於當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。
如今，我病情不見好 轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成 疾，已經不能再下田地幹活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生， 生活過得風餐露宿， 對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。 我兩個老人生活過得捉襟見 肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我 聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救 命的稻草。於是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危 機，向我伸出援助之手!
此致
敬禮
關於農村低保申請書的範例 篇5
尊敬的xx鎮民政辦領導同志：
我叫，男，漢族，出生於x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是xx歲，x市x鎮x村x組人。
我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑑定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫，漢族，出生於20xx年x月x日，現年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶牆，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑑定，她為三級殘廢，200x年9月xx市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。
近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家裡唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙裡忙外地照顧。由於家裡收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家裡已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不誇張。
以上情況，完全屬實。希望領導核實並批准我老伴和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
此致
敬禮！
申請人：
關於農村低保申請書的範例 篇6
尊敬的領導：
我叫，xx縣xx鎮（鄉）xx村第x組人.，現年xx歲，由於原來家境貧寒，國小唯讀了X年級，家中有四口人，現在居住在自家的土房子裡，房屋是xx年自己動手建的，住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，xx年生，長年有病。一直沒有工作也沒有固定的收入。
妻子，，xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。
女兒，xx年出生，早就遠嫁外地，住xx省，曾在當地的磚廠打小工，月工資xx元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資xx元。她有一個女兒，x周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。
兒子，，xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。
由於我和我丈夫年紀大了，乾不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。現在不能勞動，年老多病，妻子早喪.冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤.兩個兒子也都是本土農民，家境一直不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累.根本無力照看我這孤寡老頭.由於舊傷在身，腿部風濕一直沒得痊癒.每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔.加之現在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要.沒有固定的生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦.現在連平時控制病情的藥只好停了；幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。於是幾經斟酌之後，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇7
銅梁縣大廟鎮大獅村村委：
我叫侯大洪，大獅村七社社員，男，1968年9月26日出生，漢族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災難和不幸都降臨於身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子侯鑫，僅有19歲，因身患重病不得不離開了學校，在重慶西南醫院動了兩次手術，前後住院長達三個多月，如今雖出院，但身體相當虛弱，還不時到大廟醫院輸液，生活極為不便，還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟於事。而我自己呢，於今年8月8日，又出了車禍，在重慶大坪醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾(左腳短且細小)，一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今40多歲的人，本來是身強力壯幹事業的時期，本應是肩負上贍老下養小的神聖職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想像，不堪構想!
更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重擔都落到了我妻子
夏慶淑的頭上。就拿照顧我們三個來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢?
不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對"老弱病殘、鰥寡孤獨"給予了的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受"低保"待遇。敬請上級領導體察實情，批准為荷!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇8
xx縣民政局：
我名，女性，現年54歲，住xx鎮xx街，原系職工。於1991年患精神病，經過數年的治療，因無力支付昂貴的醫藥費，至今未完全根治，只能用藥物保護治療。丈夫，現年58歲，患有嚴重的胃潰瘍，系縣職工，94年企業改制破產後下崗，一直無穩定的收入來源，家有一小孩要撫養，再加上20xx年3月份在市中心醫院被查出患有腎萎縮，按照醫生的治療方案是如果要徹底根治腎萎縮，最好的辦法是進行腎移植手術，但由於家庭已經一貧如洗，由無收入來源，只好在醫院進行了保守治療就出了院，真的是屋爛又遭夜雨，船破又遇頂頭風，一個精神病患者和一個嚴重的病魔患者走在一起，這樣的家庭讓人怎么過。為此，現在生活舉步維艱，特請求政府根據我的實際情況，給予我最低生活保障。
特此報告，懇請批准為盼。
申請人：
20xx年xx月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇9
尊敬的上級領導：
我叫，現年62歲，家住xx鄉xx村組。本人於1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修築了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題x通電問題x農田灌溉問題，為集體事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和民眾的擁戴。
然而，我不幸在1992年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，於當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地幹活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。於是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!此致敬禮
申請人：
XX年9月26日
關於農村低保申請書的範例 篇10
尊敬的領導：
你好！
我叫，是貴州省城南村城關鎮大坡組的農民，家中有四口人，現在居住在惠民路自家的房子裡，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，，19xx年生，由於原來家境貧寒，國小唯讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
妻子，，19xx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能幹重體力活，沒有穩定的經濟來源。
大女兒，，19xx年出生，現就讀於安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。
小女兒，，19xx年生，就讀於黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。
由於我和我妻子年紀大了，乾不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。於是幾經斟酌之後，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批准。我相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
關於農村低保申請書的範例 篇11
尊敬的xx鎮民政辦領導同志：
我叫x，男，漢族，出生於x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是xx歲，x市x鎮x村x組人。聯繫電話：
我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑑定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫，漢族，出生於xx年x月x日，現年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶牆，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑑定，她為三級殘廢，20xx年9月xx市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家裡的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙裡忙外地照顧。由於家裡收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家裡已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不誇張。
以上情況，完全屬實。希望領導核實並批准我老伴和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇12
尊敬的領導:
我叫冉啟富,德江縣楓香溪鎮鎮上壩村大元組人. 1954年6月出生,現年61歲,由於原來家境貧寒,國小唯讀了三年級,家中有兩口人，我和老伴。現在居住在上壩村大元組自家的房子裡，我家收入有限，家中生活困難，特申請低保。
我的家庭情況是：我本人，1954年生，患風濕性關節炎病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。 妻子，王正玲，1953年生，經常患病(咳喘)，沒有參加過工作，沒有任何收入。
由於我和我妻子年紀大了，乾不動農活了，加上積勞成疾，每年多要到鎮衛生院、縣醫院、縣中醫院住院檢查治療，每次都要花費一筆不小的錢，現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我於水火。現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。於是幾經斟酌之後，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。解決我的生活危機，向我伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：冉啟富
申請日期:___ 年_ 月_日
關於農村低保申請書的範例 篇13
尊敬的xx區各級領導：
我叫，家住潘集區賀疃鄉x戶。由於原來家境貧寒，國小唯讀到三年級，家中現有四口人共同生活，(戶口簿上為五口人，女兒外嫁後戶口未遷出)，現在居住在自家的房子裡，該房屋建於20xx年，由煤礦企業給予的塌陷區移遷補償款請人所蓋的搬遷樓。我家的所有收入全來自承包地所帶來的收益，拋去維護該承包地的所有費用，年所有收入不過五千元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，現年67歲，早期因種種原因患有疾病，雖經治療但仍有反覆。
妻子，現年62歲，常年身患高血壓，稍有勞作，頭暈目眩，血壓波動極大，嚴重影響自身的生命安全，不得不在家靜養。
長子，現年36歲，未婚，幼時生病，因家境貧寒，私自抓藥餵食致使我兒智力低下，喪失了基本的勞動能力，經我市精神病醫院鑑定為殘疾三級。
女兒，現年34歲，早在20xx年就已出嫁，現住潘集區x室，無業，無任何經濟收入。其夫，是工人，月工資兩千元左右。她有一個女兒，10周歲。她家生活也很困難，每月還得還房貸，不能給我生活費用。
不孝養子，現年25歲，20xx年外出打工與外省一位女子相識，並於次年來家舉債為其辦理了結婚儀式，至今未辦理結婚證。婚後不久，便又外出靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人帶著殘疾的兒子生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。於是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手！
申請人：
20xx年x月xx日
關於農村低保申請書的範例 篇14
路社區居民委員會：
我名X、女、今年65歲，家住路廉租房，兒子老大沒有工作，並且多年音信全無，領養一女也沒有固定工作和收入，長期在外，很少回家，我現獨自生活，眾所周知我身體有殘疾，身體又長期有病，不能幹重體力活，沒有穩定的經濟來源，前些年靠自己力所能及的幫做衣服救濟勉強餬口，，生活異常艱難。基本上沒有收入，這幾年全靠居民隊關愛，給我安排低保度日子，可是現在我身體健康情況更下降，眼睛視力也不好了，無法做針線活了，為此，特向社區居民委員會再次申請低保。請領導們考慮能不能給我增加一點低保金，我將萬分感激。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難。實在是無可奈何沒有辦法，希望領導們能體察和批准。
此致
敬禮！
20xx年XX月XX日
關於農村低保申請書的範例 篇15
尊敬的：
您好！我是申請人，生於1968年7月，名族漢，職業為務農，現居住於四川省。我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病；妻子又病魔纏身；兩個子女都在讀書，女兒在xx學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學費和生活費，對於我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。他們倆現在地學費和生活費大大超過了我的想像，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的。收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。
在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學業，走出大巴上。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧！這樣能維持一下你們的生活，改善現在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家裡還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家裡一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家裡收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大於收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協調的社會形態，的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現在在經濟上面臨地困難境地，孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。
此致
敬禮
申請人：
20xx年x月xx日