大病醫療費補助申請書

大病醫療費補助申請書篇1

我叫潘傑和，現住石牌鎮石望路東二巷。我家現有人口3人，我和愛人柯玉霞，原為懷寧縣飼料廠職工，於20xx年改制下崗，女兒潘柯，現就讀於合肥師範學院大三級。20xx年元月22日，我因身感不適，到懷寧縣石牌分院就診，隨即在急診室吊鹽水，後因病情加劇。經B超檢測：肝硬化，伴肝昏迷，遂即轉安慶市立醫院。經市立醫院確診，肝硬化、胃潰瘍。經市立醫院多方治療，病情初步得到控制。因迫於自身經濟困難，遂向院方領導提出回石牌分院繼續治療，院方領導十分同情我的家庭情況，同意我回石牌治療；可是我因身體極度虛弱，7月份，又患肺炎及糖尿病，再度在石牌分院治療。從市立醫院到石牌分院前後三次住院治療，花去醫藥費42424.40元，門診治療費1024.10元，加上在市場上購買人血白蛋白（無單據）4860元，總計48308.50元，除去醫療保險基金統籌支付33971.68元，個人支付14336.82元。以前，身體能行的時候，到外面打打工，還能湊合養家餬口，供孩子讀書；如今我每天要靠藥物來維持生命，還要供女兒讀書，實在是難以承付。為此，特報告貴政府，懇請政府領導，基於我的實際情況，給予大病救助為盼！

報告人：

大病醫療費補助申請書篇2

我叫，男（女）xx年x月出生。原系x公司職工，xx年x月退休後移交到x街道x社區。xx年x月患尿毒症，每周透析x次，愛人、子女工作生活情況（略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

附：醫院診斷證明和醫藥費收據

申請人：

年月日

註：可以向街道社區工會申請“醫療救助”；也可以向民政部門申請“城鄉困難群體大病救助”。具體可向當地相關部門諮詢。