工傷勞動爭議仲裁申請書 篇1
申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.
被申請人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年x月x日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇2
申訴人：A先生，男，漢族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：B公司，住所：東莞市，法定代表人：C小姐
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關係已經解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份一伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人於201X年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。201X年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，後住院治療50餘天。201X年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。201X年X月1X日經東莞市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷後，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不願意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故剋扣201X年X月份工資960元、為足額支付申訴人201X年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關係，但是被訴人不願意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及剋扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動契約法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
XX市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：
時間：20xx年x月x日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇3
申請人：，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：廣州物流有限公司
住所地：廣州市黃埔區路號房
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動契約的11個月(從年9月至年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付年1月4日至年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院一伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑑定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×20xx年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×20xx年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人於年8月入職被申請人廣州物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動契約。年1月4日上午9點上班時，劉青雲在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從年1月4日起至年7月4日止。
基於以上的事實以及根據《勞動契約法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
xx市黃埔區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
時間：20xx年x月x日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇4
申請人：，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼，聯繫電話。
被申請人：*有限公司車身廠住所地：
法定代表人:負責人:電話:822
被申請人：十堰市勞務有限公司，住所地
法定代表人：電話:
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人於20xx年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動契約法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇5
申請人：張__，女，漢族，__x年5月11日出生，住址：__x。電話：__x。
被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白雲區。郵編：__x
法定代表人：__x，職務：__x。電話：____。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動契約關係;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳__x年1月至__x8年10月社會保險費.
事實與理由：
__x年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。__x年6月，白雲公司提出勞動契約由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動契約內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動契約履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中__x年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。__x年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動契約。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。__x8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動契約，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
廣州市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇6
申請人：___,女/男，__族_年_月_日生，住址___
被申請人：__公司
地址：__
法定代表人：__電話：_____
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人申請人補交社會養老保險費及滯納金合計__元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人申請人補交醫療保險費滯納金合計___元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍工資合計__元( _年_月至今)
事實與理由：
申請人於20__年9月9日開始至今直被申請人處工作 現擔任公司某某職務雙方已經形成了事實上勞動關係申請人被申請人處工作至今被申請人從未給申請人交納過任何保險同時也未與申請人簽定書面勞動契約
申請人認， 根據勞動契約法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動契約並勞動者交納各類法律規定保險， 而被申請人卻直未給申請人交納各類保險，此行已違反了法律規定，維護申請人合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，被申請人卻拒絕交納， 致使申請人保險費用產生了高額滯納金， 同時， 根據勞動契約法規定，未簽定勞動契約，用人單位應向勞動者支付雙倍工資。 維護申請人合法利益， 現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍工資
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇7
申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省鹹寧市沿河大道35號
被申請人：武漢新星通信有限公司
住址：武漢市東湖開發區關山二路
負責人：聯繫電話：
請求事項：
1。請求確認被申請人與申請人之間的勞動契約關係已解除;
2。裁決被申請人向申請人支付解除契約經濟補償金4291元;
3。裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;
4。裁判被申請人支付賠償金6480元;
5。裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20xx年4月份加班費)
6。裁判被申請人根據契約約定向申請人按比例發放年績效工資6066。67元;
7。裁判被申請人根據契約向申請人按比例發放第13個月工資2211元;
8。裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;
9。裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動契約》一份，雙方在契約中明確約定：“契約期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中的80%約定為年基本工資，總計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，總計9100元，在財年度發放;《勞動契約》還對其它事項進行了具體約定。契約簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於20xx年1月5日提前轉為正式工並提升為用服部經理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動契約法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
此致
武漢市東湖新技術開發區勞動仲裁委員會
申請人：
二〇〇九年九月十八日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇8
申請人：__，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·__，電話：
被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：。
法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動契約，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。
今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
申請人：
20_年10月21日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇9
申請人：_，男，漢族，19_年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·林清園二單元301室，電話：
被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區 銀川路39號 ，電話：。
法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動契約，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。
今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。
基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的.請求。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇10
申請人：__
被申請人：__
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20__年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人於__年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。被申請人的行為嚴重違反了《勞動契約法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇11
申請人姓名：_x
性別:x
出生年月：_年x月x日
民族:x
住址：南京市鼓樓區山西南村室
郵編：210000
電話：
工作單位：__
郵編：x
電話：x
被申請人名稱：_
住所地：
郵編：x
法定代表人：_
職務：_
電話：_
請求事項：
一.依法裁決被申請人支付申請人20_年9月的雙被工資2750元。
二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。
三.依法裁決被申請人補繳申請人20_年8月和9月的社會勞動保險費，基數為1369。
申請人於20_年8月1日起於被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元;第二個月轉正後一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動契約，8月份工作日延長勞動時間總計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間總計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動契約法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動契約的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。
根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：
(一)工作日延長勞動時間的，按照不低於本人工資的百分之一百五十支付加點工資;
(二)在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低於本人工資的百分之二百支付加班工資;
(三)在法定休假日勞動的，按照不低於本人工資的百分之三百支付加班工資;
因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。
根據《勞動法》第七十二條規定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會保險，繳納社會保險費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動保險費，基數1369。
此致
南京市鼓樓區勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇12
申請人：
住所：
電話：
法定代表人：
委託代理人：
被申請人：
住所：
電話：
法定代表人：
請求事項：
事實與理由：
證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)
此致
成都仲裁委員會
申請人：(蓋章或簽名)
年月日
註：1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。
2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇13
被申請人：河北________有限公司
地址：唐山市______x
法定代表人：__x電話：______x
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動契約十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。
事實和理由
__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。20__年9月18日，申請人患腦出血住院治療;20__年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動契約。在勞動關係存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的'正式勞動契約，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有餘，根據《勞動契約法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動契約法》在規定的醫療期內不得解除勞動契約的法律規定，應根據《勞動契約法》第八十七條、《勞動契約法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，總計七個月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。
第三，《勞動契約法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動契約，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動契約，按《勞動契約法》第十四條第三款、《勞動契約法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動契約並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動契約，根據《勞動契約法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。
第四，根據《勞動契約法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動契約，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人20__年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關係在20__年12月18日之後才能解除，但被申請人只支付了20__年9月份之前的工資，應將剩餘工資支付給申請人。同時，按《勞動契約法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，總計三個半月。
第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。
第六，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑒於被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。
綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。
此致
唐山市____勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇14
申請人：___，男，__族，19__年_月_日生，住貴州省____________組，身份證號：_____________，電話：___________，
被申請人：水城縣_____煤礦
住所地：水城縣_______村
負責人：___(辦公室主任) 電話：________ , 0858---_______仲裁請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關係。
二、1、停工留薪工資4個月_3120.67元/月=12482.68元。
2、住院期護理費29天_104元/天=3016元。
3、住院期一伙食補助費29天_10元/天=290元。
4、傷殘補助金11個月_3120.67元/月=34327.37元。
5、一次性工傷醫療補助金9個月_3120.67元/月=28086.3元。
6、一次性傷殘就業補助金9個月_3120.67元/月=28086.3元。
總計：106288.65元
事實和理由：
一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。
二、申請人於20__年_月_日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市____治療，出院時該院診斷證明書為：1、右手示中指中節指骨骨折;2、右手示中指血管神經肌腱損傷;3、右手環指末節指體缺失;4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。住院__天，康復期__天，經被申請人申請：於20__年_月__日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【____】第___號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20__年_月__日六盤水市勞動能力鑑定委員會鑑定為_級傷殘。
申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。
此致
__縣勞動爭議仲裁院
申請人：
20___年 月 日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇15
反 申 請人：
反被申請人：
因勞動爭議仲裁反申請書訴反申請人勞動爭議糾紛一案， 日收到貴委送達的仲裁申請書，針對勞動爭議仲裁反申請書的仲裁請求和事實理由提出
如下反請求事項：
1、請求裁令勞動爭議仲裁反申請書中途提出解除勞動契約，是違約行為，裁令繼續
履行勞動契約。或由勞動爭議仲裁反申請書支付違約金。
2、請求依法裁令勞動爭議仲裁反申請書賠償因其不辦理交接手續而造成反申請人 的各項直接經濟損失23320元。
事實與理由：
20xx年元月28日雙方簽訂的勞動契約約定，固定期限：20xx年元月28日起至20xx年元月28日，申請人中途毀約，解除勞動契約，申請人違約要求離開答辯人，應承擔違約責任。為維護勞動契約的嚴肅性，反申請人要求繼續履行勞動契約。
不辦理交接手續造成反申請人的損失客觀存在。勞動爭議仲裁反申請書不辭而別並違法帶走了反申請人的相關財產與培訓資料、員工名單、應聘人員信息等，給反申請人的生產經營活動造成了極其嚴重的困難。為此，反申請人多次電話通知勞動爭議仲裁反申請書到反申請人處辦理相關工作交接手續。勞動爭議仲裁反申請書以種種藉口一直拒絕與反申請人辦理工作交接
手續，影響反申請人工作的正常開展，在這種情況下，為了減少損失，反申請人放棄相關招聘業務的開拓。
勞動爭議仲裁反申請書如要離開公司，應退還公司給予的和造成反申請人的經濟損失。
如因勞動爭議仲裁反申請書行為造成反申請人業務不能進一步正常開展，包括 勞動爭議仲裁反申請書泄露反申請人商業秘密(包括但不限於經營信息、員工名單、應聘人員信息)等，侵害反申請人商譽的，造成反申請人經濟損失的，將另案追究。
針對上述情況，為維護反申請人的合法權益，根據有關規定特提起反申請，請求依法裁決。
此致
人事爭議仲裁委員會
反申請人：
二〇 年 月 日
附：勞動契約。
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇16
申訴人：___，女，1980年10月2日出生，住__市__區___號。
第一被訴人：武漢___股份有限公司
住所：__市經濟技術開發區___
法定代表人：___
第二被訴人：武漢___有限責任公司
住所：__市經濟技術開發區___街
法定代表人：___
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動契約;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人於20__年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動契約，20__年3月19日契約期滿後雙方分別於20__年3月和20__年3月又續簽了為期3年的契約，契約於20__年3月19日到期。20__年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢___有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動契約關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在契約履行期間，被申訴人違反契約關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照契約的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;契約期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20__年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
__市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：
年月日