工程水電錶安裝工程施工契約書

工程水電錶安裝工程施工契約書 篇1

甲方:__________(發包方)

乙方:__________(承包方)

依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建築法》、《建設工程契約法》及其他有關法律、法規和規章,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,雙方就本工程水電錶安裝工程施工事項協商一致,訂立本協定。

一、工程概況:

工程名稱:

工程內容:水電錶安裝

施工現場條件:以現場實際情況為準;

施工部位:

二、工程承包方式、承包範圍及內容:

1、承包方式:包工包料。

2、承包範圍及內容:3#樓2、3、4、6、頂層水電錶安裝(詳見工程預算書)。

三、契約工期:

1、乙方應嚴格按甲方要求的工期組織施工,確保工期目標順利實現。本契約約定本工程總工期為10日曆天;開工日期為:20xx年5月25日,竣工日期為:20xx年6月5日。

2、乙方必須服從和執行甲方安排。

四、質量標準:

本契約約定本工程質量必須達到“合格”質量標準。如質量未達到合格,由乙方負責返工,返工所需的材料、人工等所有費用均由乙方承擔。

五、契約價款、工程量的計量:

1、本工程為包工包料,包乾價為__________。

2、根據工程實際情況需要發生的工程變動,並由甲、乙雙方書面簽字為工程變更。

六、工程款及質保金的支付:

1、工程竣工並通過甲方驗收後,乙方移交全部工程竣工資料。甲方在乙方繳納5%質保金日起_____日內,支付本契約結算總價款的_____%。質保金在一年後(自工程竣工之日起計)_____日內甲方一次性無息按實支付給乙方。

2、若乙方工程質量、工期和安全文明施工未達到本契約約定標準,甲方有權延期支付工程款,直到乙方按甲方要求整改完畢為止。由此發生的所有費用均由乙方承擔,乙方對此無異議。

七、爭議:

因違約或終止契約而引起的損失和損害的賠償,委託人與諮詢人之間應當協商解決;如未能達成一致,可提交有關主管部門調解;協商或調解不成的,向人民法院提起訴訟。

八、契約生效:

1、本契約自甲已雙方法人或委託代理人簽字或蓋章後生效,本契約一式四份,甲、已雙方各執兩份。

2、本契約未盡事宜,雙方協商解決。

甲方(簽字)________乙方(簽字)________

_______年____月____日_______年____月____日

工程水電錶安裝工程施工契約書 篇2

發包單位:__________(以下簡稱:甲方)

承包人:___________(以下簡稱:乙方)

依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建築法》、《建設工程民法典》及其他有關法律、法規和規章,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,雙方就本工程水電錶安裝工程施工事項協商一致,訂立本協定。

一、工程概況:

工程名稱:

工程內容:水電錶安裝

施工現場條件:以現場實際情況為準;

施工部位:

二、工程承包方式、承包範圍及內容:

1、承包方式:包工包料。

2、承包範圍及內容:_____________________

三、契約工期:

1、乙方應嚴格按甲方要求的工期組織施工,確保工期目標順利實現。本契約約定本工程總工期為___日曆天;開工日期為:_年_月_日,竣工日期為:_年_月_日。

2、乙方必須服從和執行甲方安排。

四、質量標準:

本契約約定本工程質量必須達到“合格”質量標準。如質量未達到合格,由乙方負責返工,返工所需的材料、人工等所有費用均由乙方承擔。

五、契約價款、工程量的計量:

1、本工程為包工包料,包乾價為____。

2、根據工程實際情況需要發生的工程變動,並由甲、乙雙方書面簽字為工程變更。

六、工程款及質保金的支付:

1、工程竣工並通過甲方驗收後,乙方移交全部工程竣工資料。甲方在乙方繳納_%質保金日起_日內,支付本契約結算總價款的_%。質保金在一年後(自工程竣工之日起計)10日內甲方一次性無息按實支付給乙方。

2、若乙方工程質量、工期和安全文明施工未達到本契約約定標準,甲方有權延期支付工程款,直到乙方按甲方要求整改完畢為止。由此發生的所有費用均由乙方承擔,乙方對此無異議。

七、爭議:

因違約或終止契約而引起的損失和損害的賠償,委託人與諮詢人之間應當協商解決;如未能達成一致,可提交有關主管部門調解;協商或調解不成的,向人民法院提起訴訟。

八、契約生效:

1、本契約自甲已雙方法人或委託代理人簽字或蓋章後生效,本契約一式四份,甲、已雙方各執兩份。

2、本契約未盡事宜,雙方協商解決。

3、本契約訂立時間:_年_月_日。

4、簽訂地點:

甲方:

乙方:

工程水電錶安裝工程施工契約書 篇3

契約編號:

甲 方:

乙 方:

依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國建築法》及其它相關法律、行政法規,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,甲方因工程的需要,將該工程委託給乙方負責施工。為確保施工進度和質量,經甲、乙雙方協商一致,訂立本契約。

第一條 工程概況

一、工程名稱:

二、工程地點:

三、工程內容:

1、本工程範圍內所有的避雷工程和相應的接地裝置、等電位安裝,包括但不限於變配電所、電信機房、 空調機房等所有機房、廣播室、消控室、泵房等地的避雷等電位裝置的安裝調試;

2、本工程範圍內電氣工程的布線系統的管線敷設,10KV變配電所低壓櫃至大樓各層、屋頂配電間的纜線敷設和調試,層配電間至各層動力、設備照明的管線電纜敷設和調試。

3、本工程範圍內低壓電櫃、箱(套)的安裝和調試,包括但不限於電信機房、廣播室、消控室、空調機房、末端空調風機、防火捲簾門電源、各種電源、各種電梯、泵房及電氣圖紙上含有的其他設備的電氣箱、櫃的安裝調試;

4、本工程範圍內機電設備的電源接線及管線的敷設和接線,包括但不限於電信機房、廣播室、消控室、空調機房、末端空調風機、防火捲簾門電源、各種電梯、泵房及電氣圖紙上含有的其他設備預埋管線和電線電纜的安裝調試;

5、本工程範圍內室內照明(含應急)線纜的電源箱櫃、分配電箱等的安裝及管線敷設,包括但不限於走道、共享空間、大廳、門廳、辦公區域、衛生間及疏散樓梯內的各種設備房、弱電機房、屋頂電梯機房等照明線路的電源箱櫃、分配電箱、用戶末端表箱的安裝及相應纜線的敷設和調試;

6、本工程範圍內室內照明(含應急)燈具、插座和開關的安裝和測試;

7、本工程範圍內廣場、室內燈箱電源(如廣告燈箱、屋頂廣告牌)、景觀動力及景觀照明的控制箱櫃燈具的安裝調試和管線敷設和廣場背景音響廣播管線敷設(工程中其他契約有規定由供貨廠家安裝的除外);

8、本工程範圍內上述管線敷設(樓板內、牆洞內)的預埋和預留孔洞。所有穿越樓層和層防火分區的橋架、管線的孔洞均用防火包和防火堵泥封堵。預埋孔洞較大時,製作安裝托架。封堵後美觀大方,穿越防火分區的橋架內用防火堵泥封堵。

9、廣場投光燈、屋頂、牆面廣告牌投光燈、玻璃幕牆內投光燈管線敷設和燈具安裝調試,樹狀內LED燈,各種店招的供電電源管線敷設調試;

10、乙方負責將捲簾門控制箱電源線敷設,引入捲簾門控制箱(預留箱門長+寬長度的導線餘量)。接線由捲簾門施工單位負責。

11、運輸卸貨:電纜、電櫃、橋架、燈具等所有電氣設備、材料的卸貨由乙方負責,在項目部劃定區域內堆放整齊。原則上項目部塔吊應配合乙方卸貨。如場地實在無條件使用塔吊,電纜和電櫃單體物件重量重的貨物由項目部租用汽吊配合。

12、本工程範圍內電氣設備的調試和報驗;

13、不含本工程所需的網路通訊、視頻、監控設施的管道敷設和安裝;

14、乙方負責該安裝範圍內所有已經安裝好的成品保護工作,安裝專人對安裝的電氣部分進行保管,直 至交付商場為止;

15、乙方提供全部成套交工驗收資料和竣工圖紙。

四、 承包方式:乙方包工、包安裝、包質量、包安全、包場內運輸、包調試及施工(含室內運輸)用工具由乙方自理。甲方除提供施工用水、電外不做任何補貼。

第二條 工程量、造價及工程價款的支付與結算

一、 工程量、造價:

1、工程量:

1) 公共走道共享空間(按實際施工區域面積結算)

2) 建築主體預埋、管線電纜敷設、箱櫃安裝等(按工程主體建築面積結算,但扣除孔洞面積)

3) 屋頂預埋施工(按照屋頂正投影面積計算)

4) 廣場電氣施工(旗桿燈、廣場照明燈具、景觀水池、廣告燈箱等電纜敷設)(按廣場實際面積結算)

註:工程量為設計圖紙所示的工程量:建築面積、廣場面積、公共裝修、屋頂面積的計算以甲方預決算、審計部門確認的面積為準進行結算。

2、本工程採取包乾單價的形式,詳細包乾單價如下:

1)公共走道共享空間 16元/m2

2)建築主體預埋(扣除孔洞面積) 7元/m2

3)屋頂預埋施工 5元/m2

4)廣場電氣施工 3元/m2

註:(1)按價格單所報“綜合單價”,工程量以圖紙按實結算,結算最終以甲方預決算、審計為準;

(2)上述單價所列作為結算的計算依據,但相關的單價已經涵蓋本契約第一條第三“工程內容”所列的全部電氣安裝部分內容,無論該契約相應條款是否完全表述明晰。

(3)獎勵:雙方約定本項目驗收時乙方施工質量達到優良、一次性驗收合格並在日常管理中配合甲方項目部管理,施工完成後,甲方給予乙方20萬元作為獎勵。

二、契約總價:最終價格以甲方預決算、審計為準。本工程定價方式為單價包乾形式,包乾單價經確認後,不因任何價格變動、市場因素、政策原因做任何調整。

三、契約價款內容包括:範圍內所有內容施工費、施工管理費、施工安全費、竣工前保護、間接費、保修費及稅金。

四、橋架由甲方提供,乙方負責安裝,安裝費強電橋架為橋架價款的15%,弱電橋架為橋架價款的20%。

五、工程款支付:本契約簽訂並在乙方進場後,工程中途按每月完成的工程量支付80%的工程進度款,竣工驗收合格、並對所領材料(燈具等)進行核算後經甲方預決算、審計部門的審計計算後付至工程決算總價的95%,餘5%質保金從最後一次付款開始開始貳年內無質量問題後付清。

六、工程總價中包括乙方下述人員的工資性收入:

項目負責人 6000元/月;13萬平方以下配有5名能帶領電工獨立施工的高素質主管(建築面積13萬平方及以上配8名能帶領電工獨立施工的高素質主管),工資4000元/月;電氣預埋主管1名工資5000元/月;主管兼任安全員;資料員1名 3000元/月。

以上人員統一由甲方項目部管理,各單報項目部存檔,如有缺崗按上述工資標準扣除。

第三條 執行標準技術要求和工程質量

一 本工程施工按國家標準GB50303-20__《建築電氣工程施工質量驗收規範》執行;

二 布線系統和繼電器保護系統的交接試驗按GB50150《電氣設備交接試驗標準》規定;

三 直埋於地下或樓板內的剛性導管在穿出地面(樓面)部分應採取保護措施;

四、凡明設導管均須做防腐處理。

五、電纜導管的彎曲半徑不應小於電纜最小允許彎曲半徑。

六、對固定電氣線路,設備和器具的支架、螺栓等部件不得採用熔焊連線。嚴禁熱加工開口。

七、導管在變形縫處應設補償裝置。

八、明配導管應排列整齊,固定點間距均勻、安裝牢固,按規範設定管。

九、室外埋地導管埋置深度≧0.7m,管口應設定在盒、箱內。

十、所有管口在傳入電線電纜後應作密封處理。

十一、電纜按迴路編號分段綁紮,綁紮點間距不應大於2m,迴路標記應清晰、編號準確。

十二、同一迴路的相線和零線敷設在同一線槽內。同一電源的不同迴路有抗干擾要求的用隔板隔離,或採用禁止護套一端接地。

十三、三相或單相交流單芯電纜不得單獨穿於鋼導管內。

十四、支線間不允許串聯連線,管內電線不得有接頭。

十五、燈具固定牢固可靠、不得使用木楔,大型花燈的固定及懸吊裝置必須超過燈具2倍的荷載;

十六、接地(PE)或接零(PEN)支線必須單獨與相同的幹線連線,不得串聯連線。

十七、接地模組頂面埋深不應小於0.6m,並應垂直或水平就位,不得傾斜設定,保持與原土層接觸良好。

十八、接地模組應集中引線用幹線把接地模組並聯焊接成一個環路。

十九、所有避雷引下線、暗敷處用卡釘分別固定,明敷處應平直、無急彎、與支架焊接處油漆防腐。

二十、凡利用金屬構件,管道做接地引線時,應與接地幹線間焊接跨接線。

二十一、避雷針應位置準確、焊接固定、焊縫飽滿、焊接處補刷油漆,建築物頂部的避雷針、避雷帶等必須與頂部外露的其他金屬物體連成一個整體的電氣通路,且與避雷引下線連線可靠。

第四條 工程期限

本契約總工期為天,從 年 月 日開始至 年 月 日完工,乙方應按流水作業組織施工。其中如有緊急需要的緊急部位,在接到甲方書面通知後按甲方施工部門規定的期限內突擊施工完成任務。

第五條 安全施工

一 乙方進場前必須在甲方的安全保衛部門繳納拾萬元的安全保證金(在第一次支付工程款時扣除),乙方在施工全過程中未發生任何安全事故時甲方將全額無息退還。

二、乙方應遵守工程建設安全生產有關管理規定,嚴格按安全標準組織施工,並隨時接受行業安全檢查人員依法實施的監督檢查,採取必要的安全防護措施,消除事故隱患。由於乙方安全措施不力造成的事故的責任和因此發生的費用,由乙方承擔。

三、乙方應對其派駐施工場地的工作人員進行安全教育,並對他們的安全負責。因乙方原因導致的安全事故,由乙方承擔責任及發生的費用。

四、在乙方進場施工至交付工程的整個期間,必須自行負責保管和保護電氣設備、管線、燈具等的完整和完好性。甲方人員除工程師和其他指定的工作人員外,未經乙方現場管理人員許可,不得擅自進入施工現場,乙方應加強安全保衛工作。

五、乙方應在其認為必要的處所與甲方施工安全管理部門協商並經同意後設立安全警告牌或安全公告欄。

六、乙方在進場施工前應組織全體施工人員進行安全培訓和教育。未經教育培訓,不得上崗作業。

七、本工程單價已包含加工和施工安全費,發生質量或乙方施工人員安全傷害事故時由乙方負責處理,造成工程師或第三者損失(傷害)時由乙方按照國家規定負責處理及賠償。發生重大傷亡事故及其他安全事故,乙方應按有關規定立即報告有關部門並通知工程師。同時按有關部門要求進行處理,費用由事故責任方承擔。

第六條 甲、乙雙方職責

一、 甲方責任:

1、 審核乙方開工前提供的施工組織設計方案。向乙方提供必要的場地、倉庫堆放設備材料及施工用電、水,提供必要的腳手架搭設材料和提供適當的住所場所。

2、 按工程進度向乙方支付工程款。

3、 監督、檢查工程質量、進度。處理並協調甲乙雙方在施工中發生的有關事宜。

4、 對甲供材料儘快組織人員對器材進行驗收。

5、 組織對工程進行竣工驗收和辦理竣工結算。

二、乙方責任

1、乙方對施工安裝質量和其所提供的材料、製作質量負責。

2、凡安裝電工、焊工、調試人員必須持證上崗。進場前將上崗證複印件交項目部安全科登記存檔,無證人員一律不準上崗。

3、按甲方提供的電氣工程施工圖提交施工方案。

4、負責收好各類隱蔽工程,接地電阻、絕緣電阻和空載、負荷等試運行記錄。

5、負責各(牽涉到電氣)工程、設備交接資料收集保護、無遺漏缺項、符合工序要求,並具可追溯性。

6、參與甲方對進場電氣材料的驗收,進場的材料必須符合質量要求,並收集出廠合格證、質保書、檢測報告及產品生產許可證副本等有關施工質量報檢資料(如有困難,甲方項目部電氣施工員負責協調解決)。

7、乙方進場後,必須按照國家有關規範標準施工,確保施工質量;必須文明施工、安全施工消除一切安全隱患,並負責將操作區域清理乾淨,如因操作人員違章發生安全事故,其責任由乙方自負。

8、乙方在施工中應自覺接受工程師、甲方或監理工程師的質量監督,隨時接受工程師、監理方的檢查。發現工程質量達不到契約約定的標準的應及時整改,包括修理或返工,直至達到約定標準。

9、如乙方在施工中發生質量事故,應及時書面報告工程師。

10、按施工安全規範做好施工質量、安全管理,凡施工期間發生的施工質量、安全事故,均由乙方負責並報告甲方及有關部門。

11、施工中因乙方責任造成的停工、返工、材料、器材損失等均由乙方承擔。所有相關設備和器材在整個工程期間均由乙方妥善保管和監管,如有損壞和遺失均由乙方負責。

12、對竣工驗收後保修期內發現的施工質量問題負責免費返修。

13、對現場所有已完工的建築及建築裝修、設備、器具有保護的責任,施工時如有損壞甲方或商戶的財產,由乙方負責賠償。

14、如甲方在核查中發現乙方在施工過程中未按需方要求施工,並有重大浪費、故意拋棄現象,甲方有權提出追償損失要求

15、遵守甲方現場施工管理部門制定的所有關於管理的規章制度並服從甲方施工管理部門的現場調度。

三、乙方保管及與項目配合責任

1、配電櫃(連線銅牌、器件的保管):

乙方須提前兩個月向甲方施工管理部門提交配電櫃間安裝門、窗、鎖計畫,待施工管理部門審批後甲方須於2~3個月內安排裝潢工程隊做好門、窗、鎖安裝工作;門、窗、鎖齊備後,乙方進行配電櫃安裝,完畢並經檢驗合格後交予乙方,乙方在商場整個電氣工程完畢移交甲方商場物業這一時限內,乙方對配電櫃負全權看管責任,期間若發生偷盜及毀損,乙方應全額賠償,在乙方工程款中扣除相應費用。

2、燈具:乙方一旦領用即承擔看管責任,直至交付商場物業前乙方自行保管,期間若發生偷盜及毀損,乙方應全額賠償,在乙方工程款中扣除相應費用。

3、 電纜:甲方倉儲部門辦理電纜入庫手續,並做好電纜台賬。乙方領用過程中,辦理好相關領用手續。乙方一旦領用即承擔看管責任。如有偷盜及毀損乙方應全額賠償。

4、 電氣輔材(電線管、金屬暖管、銅鼻子、包布等):

乙方在領用後應及時核對數量,保證甲方倉儲部門電器輔材的零庫存。施工完畢後,乙方應做到工完場清,如在施工現場發現輔材,甲方按相應輔材原值對乙方進行罰款。乙方在施工期間對電器輔材負有保管責任,期間若發生偷盜及毀損,乙方應全額賠償,在乙方工程款中扣除相應費用。

5、 乙方對本工程所有安裝的電氣設備、燈具等,均負有看管責任,直至交付商場物業為止。乙方看管人員在安裝及裝修期間,應與項目部的安保互為配合、聯動;甲乙雙方均對遺失部分負責,如在看管期間有損壞、偷盜,乙方負責對被盜部分損失賠償。

第七條 獎勵與違約責任

一、消除以下電氣施工常見通病及應達到的質量要求

1、 電纜橋架、線槽、電管必須可靠跨接與接地,確保全全。穿牆穿樓板穿越防火分區孔洞和橋架內套用防火包、防火堵泥封堵,確保消防安全。

2、 JDG緊定管連線堅固螺絲應擰緊(斷頭),保證接地保護連線有效,電管連線埠包括進入配電箱櫃應裝有橡膠護套,確保電線免遭絕緣破損。

3、 吊頂內電管敷設,原則上管徑Φ32(含)以上的電管不得與裝飾吊桿共用吊桿,需打獨立吊桿。Φ32以下出線應加套金屬軟管,固定安裝,不能隨意接線。管路敷設遇有轉彎或其他缺失吊桿處應補打吊桿,保證管路平整美觀。

4、 橋架內電纜布置應橫平豎直,綁紮固定,組號標識標牌,線纜放畢,全部蓋上橋架蓋板。

1) 線槽內電線電纜總截面(包括外護層)不應超過線槽內截面的20%,載流導體不應超過30根,不同迴路電纜應分別敷設。

2) 橋架內電纜總截面(包括外護層)不應超過橋架內截面的40%,控制電纜不超過50%,不同迴路電纜應分別敷設。

5、 配電箱內開關、電纜、電線須做出標識、標牌,以利於檢修維護。

6、 立式配電櫃安裝前,查清櫃安裝區域的標高,櫃底槽鋼的底座高於所在區域地坪50~100mm。

7、 必須消除上述常見通病,如達不到質量要求,甲方提出整改(包括其他整改事項),乙方必須在限定的時間內整改完畢並通過監理公司的驗收,否則甲方有權另請其他施工單位整改,費用直接從乙方工程款中扣除。

二、有效控制電纜損耗

1、根據20__江蘇安裝定額,第二冊,第497頁,電線電纜損耗為下表:

序號材料名稱損耗率表(%)

1絕緣導線1.8

2電力電纜1.0

3控制電纜1.5

註:絕緣導線、電纜,其損耗率中不包括為連線電氣設備、器具而預留的長度,也不包括因各種彎曲(包括弧度)而增加的長度。這些長度均應計算在工程量的基本長度中。

2、 工程竣工後甲方決算部門根據甲方技術部簽字確認的竣工圖對乙方施工用

電線電纜損耗進行核算,如超過上述規定的損耗率,費用由乙方承擔,在乙方工程款中扣除。乙方負責提前開出電纜採購清單,經項目部電氣施工員審核確認後採購。機房倉儲部門辦理電纜入庫手續,並做好電纜台賬。乙方放電纜前首先明確工程負責人,用皮捲尺測量每根電纜實際鋪設長度並填寫電纜線發放使用明細表(見附屬檔案)。填寫電纜的起始點櫃(箱)迴路編號和終點櫃(箱)迴路編號,以及圖示長度和實測長度。乙方工程負責人簽字後,甲方倉儲部門憑單據發貨並做好台賬。乙方一旦領用即承擔看管責任。如有偷盜及毀損乙方應全額賠償。

3、 甲方對乙方負責放纜工程負責人作出評價,根據情況可勸退離崗。

三、工程竣工後以甲方技術部簽字確認的竣工圖為準,如有變更,辦理擺弄更手續。甲方決算部清點燈具數量,並與乙方領用數量核對。領用數超出決算部清點出的燈具數量的2%以上,燈具數量由乙方全額支付,在乙方工程款中扣除相應費用。大批量的燈具中燈具和燈管等易耗品,甲方給予乙方總額0.01和0.03的損耗。共享大廳的燈具、花式燈具不存在損耗。

四、由於乙方原因不能按工期竣工的,每逾期一日,按工程總造價的1%向甲方計付違約金。逾期超過20日,甲方有權單方面解除契約,違約金不足以彌補甲方損失的,乙方還應就不足部分承擔賠償責任。

五、乙方在安裝後如不能通過相關部門的驗收,除必須整改直至驗收合格外,還應按契約總價款的20%向甲方支付違約金,同時整改部分的費用由乙方全部負責,甲方不做任何形式的補貼。

六、施工過程中所產生的所有安全、質量事故均有乙方自行負責,如因乙方原因工程中出現安全問題,乙方承擔由此造成的一切損失。

七、乙方施工期間,施工進度及質量達不到契約約定的條款時甲方有權要求乙方停止施工並撤離施工現場;甲方另行委派其他單位繼續供貨和施工,乙方應予積極配合,承擔相應經濟損失,並放棄任何權利主張。

第八條 附則

一、糾紛處理:本契約執行過程中,如雙方發生爭議,可以通過協商或申請仲裁調解直至按《中華人民共和國民法典》的規定,在契約履行地人民法院提起訴訟。

二、本契約壹式肆份,雙方代表在契約上籤字並加蓋單位公章後生效。契約文本甲方執貳份,乙方執貳份,具有同等法律效力。

三、在契約履行過程中經雙方協商一致可訂立補充契約,補充契約與本契約具有同等法律效力。

(以下無正文,契約附屬檔案一份)

甲方: 乙方:

法定代表及委託代理人: 法定代表及委託代理人:

日期: 日期: