我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故現委託(身份證號碼：______________;聯繫電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項：□申請工傷認定;□簽收工傷認定相關文書;
其他委託事項：
委託人簽章：_______公司
受委託人簽章：______________
____年 _____ 月 _____ 日
我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故現委託(身份證號碼：______________;聯繫電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。
委託事項：□申請工傷認定;□簽收工傷認定相關文書;
其他委託事項：
委託人簽章：_______公司
受委託人簽章：______________
____年 _____ 月 _____ 日