工傷待遇領取委託函 篇1
現委託____________的____________辦理____________的工傷保險待遇的事宜。
代理許可權：全權代理,代領工傷保險待遇。
委託人：_________________(受傷人員簽字、手印)
被委託人：_________________(簽字、手印)
_________________年_________________月_________________日
工傷待遇領取委託函 篇2
協定人：____________________(以下簡稱甲方)
協定人：______________(以下簡稱乙方)
乙方於__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。__________年__________月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協定如下：_____
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、一伙食費、交通費、經濟補償等各項費用總計_______________元整(小寫);
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協定一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_____
乙方：_____
日期：__________年__________月____日
工傷待遇領取委託函 篇3
甲方：__有限公司揚州分公司
乙方：陳__身份證號碼:____
乙方陳__於20__年 07 月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治癒。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協定：
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣 35000 元大寫叄萬伍仟元，自本協定簽字生效後5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協定後，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關係，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。
三、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體出現任何問題均與甲方無關。
四、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方：乙方：
協定簽字生效日：年月日