患者授權委託書模板 篇1
委託人：
受託人：
我委託_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委託人：
受託人：
日期：
患者授權委託書模板 篇2
委託人：
受託人：
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人於 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委託此人的理由為__________。
委託人：
受託人：
日期：
患者授權委託書模板 篇3
委託人：
受託人：
茲委託 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委託人：
受託人：
日期：
患者授權委託書模板 篇4
委託人：
受託人：
本人於 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施痲醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委託人：
受託人：
日期：
患者授權委託書模板 篇5
委託人：
受託人：
本人於x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實施痲醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液製品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
委託人：
受託人：
患者授權委託書模板 篇6
委託人：
受託人：
委託人聲明：
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委託 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的`基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人：
受託人：
日期：
患者授權委託書模板 篇7
患者姓名性別xx年齡xx科別病案號
依據有關法律規定，我委託作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委託人（患者本人）：
受委託人：
xx年xx月xx日
患者授權委託書模板 篇8
委託人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受託人：
性別：
年齡：
聯繫電話：
身份證號碼：
住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人於20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權。（二）代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術中術後一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的`保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委託人同意。
2、對本人實施痲醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時。
3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。
4、為診治疾病而超出社會醫療保險報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時。
6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
患者簽名：
（手印）
20xx年xx月xx日
受託人簽名：
（手印）
20xx年xx月xx日
患者授權委託書模板 篇9
委託人：
受託人：
委託人聲明：
本人於_____年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委託___ 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的'簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人：
_____年____月____日
受託人：
_____年____月____日
患者授權委託書模板 篇10
梓潼縣中醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於「住院進一步診治」的建議。住院期間，我委託負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權範圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關檔案。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權範圍內所辦理的`事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委託授權書有效期為入院之日起至出院之日止。
委託授權人（患者）：
20xx年xx月xx日
我已明白我的權利和義務和授權範圍，同意接受委託。
被授權人：
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委託人關係：
20xx年xx月xx日
患者授權委託書模板 篇11
我委託_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的`知情同意權利。
委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委託人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委託人的關係__________________聯繫方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
_____年____月____日
患者授權委託書模板 篇12
患者姓名，性別，年齡，科別，病案號。
本人於xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委託作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委託此人的理由為。
委託人：
受託人：
xx年xx月xx日
患者授權委託書模板 篇13
茲委託____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委託人姓名：____________
委託人簽名：____________
時間：________年_______月_______日
患者授權委託書模板 篇14
犍為縣人民醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於「住院進一步診療」的建議。
住院期間，我委託 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權範圍如下：
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委託的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委託的'事宜具有獨立的決定權。代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委託授權書有效期為委託授權書籤署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院後相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委託授權人（患者）：
年 月 日 時 分
我已明白我的權利與義務和授權範圍，同意接受委託。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯繫電話：
與委託人關係：
年 月 日 時 分
患者授權委託書模板 篇15
姓名住院號
我委託_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委託人姓名________________性別_____年齡_____職業_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委託人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委託人的關係__________________聯繫方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備註
醫院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
患者_______________因病住__________病區_________床,
術前診斷(擬診)為_____________________________________________________
建議(擬)施_______________________________________________________手術,
並將術中或術後可能出現的併發症、手術風險向患者或親屬說明：
醫師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
或代理人簽名:_______________________與患者的關係:_____________________
或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委託書,由委託書上患者指定的代理人簽名.
患者授權委託書模板 篇16
本人於xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委託作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的`一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，並代表本人簽署相關的醫學文書。受委託人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自願的基礎上對受委託人做出以上授權，受委託人從事委託活動所產生的後果，完全由本人承擔。
委託人（患者）簽名或手印：
受委託人簽名：
xx年xx月xx日