病歷委託書模板 篇1
XX醫院：
現全權委託（系我的）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委託人身份證號：
代理人身份證號：
20xx年X月X日
病歷委託書模板 篇2
委託人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受託人：
性別：
年齡：
聯繫電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委託由作為我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的`簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）
受託人簽名：（手印）
20xx年X月X日
病歷委託書模板 篇3
委託人：
被委託人：
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
20xx年X月X日
病歷委託書模板 篇4
新鄉縣中心醫院：
因需要，現全權委託前來貴院 複印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名：
委託人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20xx年X月X日
科室負責人或管床醫生意見：
科室負責人或管床醫生簽名：
20xx年X月X日
病歷委託書模板 篇5
委託人姓名：
身份證號碼：
受委託人姓名：
與委託人關係：
身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理複印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
複印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名：（簽字手印）
受委託人簽名：（簽字手印）
20xx年X月X日
病歷委託書模板 篇6
委託人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受託人：
性別：
年齡：
聯繫電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於20______年___月___日因病住院。本人鄭重委託由_________作為我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的'`簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）
受託人簽名：（手印）
20______年___月___日
病歷委託書模板 篇7
委託人：
被委託人：
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
20______年___月___日
病歷委託書模板 篇8
______醫院：
現全權委託______（系我的______）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委託人身份證號：
代理人身份證號：
20______年___月___日
病歷委託書模板 篇9
委託人姓名：
身份證號碼：
受委託人姓名：
與委託人關係：
身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理複印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
複印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名：（簽字手印）
受委託人簽名：（簽字手印）
20______年___月___日
病歷委託書模板 篇10
新鄉縣中心醫院：
因______需要，現全權委託______前來貴院 複印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名：
委託人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20______年___月___日
科室負責人或管床醫生意見：
科室負責人或管床醫生簽名：
20______年___月___日