北京市____________人民法院：
委託人：_________ ，性別 _________，民族：_________ ，身份證號碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。
委託人：_________ ，性別_________ ，民族：_________ ，身份證號碼：_________ 工作單位：_________ ，住址：_________ 。
受委託人：_________ ，職務：_________ ，工作單位：_________，電話：_________ ，郵政編碼：_________。
受委託人：_________ ，職務：_________ ，工作單位：_________電話：_________ 。
現委託上列受託人在我與 糾紛一案中，作為我方參加訴訟的委託代理人。委託許可權為： _________項。
1.代為代為一審訴訟、代為調解。
2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解，抗訴、轉委託、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。
委託人：__________________
二〇_________年_________月_________日