死亡賠償金協定書 篇1
甲方：————工程有限公司 法定代表人：————， 職務：————
乙方：———— ————之父， 身份證號碼：——————
———— ，————之母，身份證號碼：————
乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因於————年——月——日發生工傷事故，經搶救無效於————年——月——死亡。————，——，————歲，身份證號碼：——————，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;
母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金總計人民幣————元(大寫：————整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協定，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的屍體運回——————市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協定時，確認其為————的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協定中的權利義務，已就協定中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協定。
六、違約責任
1、任何一方違反本協定約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決。
八、其他
本協定自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協定一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：————年——月——日
死亡賠償金協定書 篇2
甲方：限公司
乙方： (系父親)。(系母親)。
用工及因工意外死亡概況：
20xx年8月5日，自願到*公司施工隊打工，20xx年8月6日與單位簽訂用工契約， 20xx年8月18日，在*工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，採取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380V電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發後現場技術人員和值班電工全力搶救，並與*120急救中心取得聯繫，組織搶救。因傷勢過重死亡。送*縣殯儀館存放。並及時通知家屬前往參加善後處理工作。
20xx年8月19日，親屬：
(系父親)，現年XX歲，(系母親)，現年XX歲。與甲方就因工意外死亡一事協商一次性按工亡解決賠償。經雙方友好協商，根據《勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律法規調解，雙方在平等自願的基礎上，就因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關事宜達成協定如下：
1、由於未婚，且父母等均未達到法定供養親屬條件，經雙方友好協商，喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工
2 亡補助賠償金額總計拾萬元。
3、乙方負責提供本人身份證、戶口本複印件等相關要求的資料。
4、此協定一經甲、乙雙方簽字發生法律效力後，甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協定，由違反方承擔法律和經濟責任。
5、此協定一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：*公司
甲方代表：
日期：20xx年X月XX日
乙方：
(系父親)
日期： 20xx年X月XX日
(系母親)
日期： 20xx年X月XX日
死亡賠償金協定書 篇3
甲方：
乙方：
鑒於甲方員工因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者妻子、兒子、女兒及大哥四人(共同作為乙方)在平等自願的基礎上，經雙方協商一致達成如下協定：
1、乙方已經清楚死者死亡屬於急性心肌梗塞導致，對此沒有異議(詳見醫院有關證明)。
2、乙方已經清楚並詳細了解到死者在發病至死亡期間，甲方已經及時對死者進行送醫院搶救並支付了所有的搶救和醫療費用，同時也支付了死者張欽松在醫院太平間的停屍費(由20xx年元月17日至20xx年元月18日止)。
3、乙方承認在20xx年元月17日至20xx年元月18日期間，包括乙方在內的死者親友到甲方所在地料理死者後事所有的花費包括但不限于飛機票、汽車票、吃飯及住宿等費用已經全部由甲方報銷。
4、甲方應乙方要求，願意向死者家屬支付人民幣壹拾萬元整，該款項包括但不限於喪葬補助費、供養直系親屬一次性救助金、一次性撫恤金等費用。
5、甲方同意自雙方簽訂本契約後即時將本契約第4條所約定之款項交付乙方，乙方同意自收到該款項後開具收款收據給予甲方。
6、乙方同意自收到本契約第4條所約定之款項後，不再向甲方提出任何有關於死者死亡賠償，並承擔以後所發生的一切費用，包括但不限於：死者停屍費、火化費;所有到甲方所在地的死者親友的一伙食費、住宿費及交通費等費用。
7、乙方同意自收到本契約第4條所約定之款項後，依法使用並分配該款項。若死者其他家屬對甲方提出有關賠償費用支付或數額等異議，乙方將予以解決，並對因此所產生的法律及經濟後果予以承擔。
8、本協定一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本協定自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方取得光華醫院死亡報告單複印件存檔。
甲方(蓋章)：
乙方(簽名)：
代表人(簽名)
年月日
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