現場調解的簡單協定書範本 篇1
甲方：
乙方：
侵權事實與理由：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起，由於施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠牆鄰居關係。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位於四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位於受害方房屋左手邊；修建方式為靠牆修建。
2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被鬆動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152.7平米基礎建築面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。
3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：
A、一樓廁所、衛生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的.兩處已經牆體整體裂縫、承重牆磚體破損；有多處地方已經透光。
B、二樓後房，前廳門道整體受損。
C、房屋不能在原基礎承重牆體上繼續修建；如要修建也得以施占強的的牆壁做為共牆來使用。
D、據鑑定機構諮詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的範圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
E、由於施占強與受害方的房屋屬於靠牆修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
F、二樓陽光篷由於侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由於侵害方的修建蓋於地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由於房屋破損所帶來的損失： 萬元；作為給受害方帶來不便的損失和後期修補房屋時的費用。
2、由於侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今後房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為；侵權方同意並承諾今後如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的牆體做為共牆修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由於地基下沉受害方後期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以後房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今後受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協定書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章後生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協定書範本 篇2
甲方：
乙方：
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案後於20xx年10月10日及時趕現場進行屍表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經徵求死者家屬意見，不作醫學鑑定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會於20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助並獲得批准，自願達成善後處理協定書。
一、死者趙石成的善後處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元（柒拾壹萬陸仟元整）、（安葬、包裹及其他費用）；
三、雙方自協定簽字之日起，由親屬領屍離礦，擇日安葬；
四、補償款分兩次付清，20__年10月11日18時付30萬元（叄拾萬元整），剩下的在死者安葬後第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證複印件及收據為證；
五、本協定自簽字之日生效，今後死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活；
六、本協定書雙方當事人簽字後具有法律效力；
七、本協定書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協定書範本 篇3
甲方：
乙方：
乙方於20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院一伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的___年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金。
②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協定一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協定書範本 篇4
甲方：
乙方：
（簡述事故發生經過）乙方受傷，現經甲、乙雙方充分協商，就本次交通事故一致達成如下協定：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計 元人民幣（包括已經支付___元）。損失賠償包括乙方的醫療費、後續治療費、交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
三、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
四、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協定自甲乙雙方簽字並按捺手印後生效。
六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協定書範本 篇5
甲方：
乙方：
糾紛主要事實、爭議事項：
20xx年8月5日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說，雙方同意調解。
經調解，自願達成如下協定：
1、姚法林使用土地歸姚文興使用（姚文興的輔助房店門前的地塊）。
2、姚文興輔助房店後頭的土地計13.8平方米歸姚法林使用；如今后土地徵用歸姚文興所有。
3、姚法林提出要求姚文興在30天內圍牆重砌。同時，要求姚法林建築石子及時用掉。
4、本協定經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章後具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。
履行方式、時限：本協定一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。
甲方：
乙方：
日期：