人身損害調解協定書範本 篇1
甲方：__________ （受害人），身份證號碼：__________ 住址：__________
乙方：__________ （侵權人），身份證號碼：__________ 住址：__________
丙方：__________ （擔保人），身份證號碼：__________ 住址：__________
甲乙雙方就______年______月______日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協定：
一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金總計人民幣整，其中______元簽訂本協定時支付，其餘______元協定簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的情況下，該______元賠償可延期一個月給付。
二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。
三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。
四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。
五、本協定各方一致同意，履行本協定的相關通知以電話、簡訊的方式進行，簡訊發出至其本人在本協定簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。
六、本協定自甲乙雙方簽字之日起生效。
七、本協定一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
（以下無正文）
甲方（簽名）：__________ 乙方（簽名）：__________ 丙方（簽名）：__________
電話：__________ 電話：__________ 電話：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日 _____年_____月_____日
人身損害調解協定書範本 篇2
甲方（賠償義務人）：____________
委託代理人：____________
聯繫方式：____________
乙方（賠償權利人）：____________
身份證號：____________
委託代理人：____________
鑒於：
因廣告牌導致的人身損害賠償責任，法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人______通信集團______有限公司（以下稱"相關方"）應承擔的'責任。故甲方積極履行賠付義務後，將不涉及相關方的任何法律責任。
______年10月18日20時許，乙方步行途經______市______區______園______大廈C座門口時，因遭遇大風天氣，被置於樓頂的由甲方製作安裝並維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷後，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至______醫院及住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：
1、住院費：65018.64元（住院發票）；
2、10月19日付醫雜費：4000元（簽收）；
3、11月7日付醫雜費：2500元（簽收）；
4、11月23日付醫雜費：4000元（簽收）；
5、12月2日付醫雜費：7000元（簽收）；
7、10月26日——11月16日付護工費、飯費合計1990元（醫院收據）。以上合計：人民幣84508.64元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院一伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用）。
______年______月______日病情穩定後出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規之規定，達成如下協定，供雙方共同遵守：
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按______華夏物證鑑定中心司法鑑定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限於醫療費（包括後續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院一伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】總計壹拾伍萬圓（￥：15萬元）人民幣。
三、甲乙雙方在本協定簽訂後，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑑定意見書及相關材料。
四、甲方在本協定簽訂之日起2日內，將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內，乙方在確認收到款項後，為乙方出具具有法律效力的收條。
五、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方在實際收到本協定第二條規定的賠償款後，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，甲乙雙方再無其他爭議。
六、甲、乙雙方簽訂本協定後，乙方在實際收到本協定第二條規定的賠償款後，乙方同意不再以本協定第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。
七、甲方按照本協定第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣後，甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關係終結。
八、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，並且在完全自願的情況下簽訂本協定。
十、本協定一式四份，甲乙雙方各執一份，乙方委託代理人各留存一份，自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方：__________
負責人：__________（授權代表） 負責人：__________（授權代表）
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
人身損害調解協定書範本 篇3
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方於__________年_______月_____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計________元(大寫：____________人民幣)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的`任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約 ，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
8、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日