私人調解簡單協定書 篇1
甲方：________
乙方：________
本協定由以下雙方於____年____月____日簽訂於市____區公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份證號碼：____________
乙方：__________公民身份證號碼：____________
乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打鬥，乙方受傷並出現了身體上的創傷。
______年______月______日乙方的出院小結：
______年______月______日法醫對乙方傷情的鑑定結論：
有鑒於此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自願達成以下和解條款，定立協定，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和願意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限於誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、後期醫療費用、財產損失等)合計人民幣__________萬 元(大寫：__________整)。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協定簽定後____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：
戶名：________________________________;開戶行：________________________________;帳號：________________________________;
5、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之後無論是個人因素或是第三方因素髮生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的後遺症、後期治療、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。
6、雙方本著化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叄拾萬 元整。
8、協定內容系雙方真實意願的表達。
9、甲、乙雙方經公安機關調解後簽訂的《治安調解協定書》之內容如與本和解協定書相不一致的事項，以本和解協定書之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限於媒體或網路)提供或披露。
11、乙方擔保人自願為乙方保證人，與乙方為履行本協定承擔連帶責任。
12、本協定自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協定一式叄份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私人調解簡單協定書 篇2
甲方：________ 身份證號：____________
乙方：________ 身份證號：____________
____年____月____日____時左右，甲方駕駛機車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的`損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：
一、甲方自本協定簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金總計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等20__元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。
四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：________
乙方簽字（手印）：________
____年____月____日
私人調解簡單協定書 篇3
甲方：
乙方：
甲方與乙方為_________________糾紛一案，經___________人民法院（______）______民一初字第_________號民事判決，判決生效後，雙方自願協商，達成和解協定，共同信守，決不反悔。
一、______市______區人民法院（______）______民一初字第___號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失______元，並承擔案件受理費______元，訴訟保全費______元，合計_________元。現乙方一次性支付給甲方_________元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，並自願放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協定書時當場付清，雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協定書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協定書一式三份，甲、乙雙方各執一份，報_________人民法院終結本案執行程式一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
私人調解簡單協定書 篇4
甲方：
乙方：
事故原因：
20xx年11月19日甲方駕駛機車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20xx年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：
一、乙方支付甲方全部醫藥費用。
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費20__元
三、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用後，今後甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。
四、對於雙方的機動車，各修各車，各取各車！
五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
六、 本協定自雙方當事人簽字後生效。
七、 本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方：
乙方：
日期：
私人調解簡單協定書 篇5
甲方：
乙方：
20xx年xx月下旬日甲方車輛(牌照號)與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，
雙方須謹遵恪守：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計 元人民幣(大寫：)
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
本協定簽訂時，雙方均是在自願的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。
本協定自雙方當事人簽字後生效。
甲方：
乙方：
時間：
私人調解簡單協定書 篇6
甲方：
乙方：
交通事故基本事實及責任認定：
20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責。現雙方友好協商達成以下協定：
一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔；
二、除醫療費用外，甲方自願一次性賠償乙方__________元（_________元），此費用是一次性終結賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯繫甲方及其家人。
四、本協定由雙方責任人簽字生效。
五、本協定一式兩份，各方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：