私了工傷賠償協定書 篇1
核心內容：本工傷事故賠償協定為一次性終結處理協定,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行契約,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：_____性別：_____出生年月：_____年_____月_____日身份證碼：_____家庭住址：__________電話：__________
乙方：__________公司住所地：__________法人代表：__________
鑒於甲方於_____年_____月_____日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣_____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款_____元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣_____年_____月_____日前付人民幣餘款人民幣於20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：__________日期：__________
乙方簽字：____________________日期：__________
特邀律師：
廣東華佑律師事務所擅長勞動糾紛案件及智慧財產權維權，口碑良好。華佑是一家綜合性律師事務所，本所集公司化、精細化、專業化為一體的律師事務所，華佑引進最新的管理與辦案模式，從案件承接到結案的整個流程實行標準化、流程化、協作化的原則。客戶在案件達成委託後的每一階段都可以實時了解到案件辦理的進展情況，客戶放心、我們辦的專心。華佑律師團隊人才濟濟，既有從業多年年的資深律師，也有專業優秀的青年律師;華佑律師以結構化、多元化的思維，致力於為客戶解決各種類型的'法律需求。在華佑，開拓進取是我們的精神，嚴謹縝密是我們的態度。專業第一、市場第二;用戶需求第一，員工幸福第二是我們的價值觀，讓每一位客戶體驗有溫度的法律服務是我們的追求。在華佑，律所與客戶之間不僅是合作與服務的關係，還可以是夥伴、是家人。華佑注重體現人文關懷，我們為客戶提供法律解決方案，更在深層次上為客戶解決需求後所面臨的社會關係與個人發展提供可靠意見。最大化維護客戶合法權益是華佑律所的立所之本;保持善意、踐行承諾是我們的律所之魂;依法辦事、以禮相待，是我們的處世之道。未來，華佑將不斷驅使自己深化改革，精進專業技能、完善標準化服務流程。我們堅信，華佑的進步也將推動社會法制事業的進步，我們期待能與社會各界攜手共贏，同創輝煌。詳細>>
私了工傷賠償協定書 篇2
甲方：________公司
乙方：________，性別________，年齡________，身份證號：________________
住址：________________，聯繫電話：________________。
乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協定內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費________元；其他費用________元，總計________元。乙方在簽訂本協定時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。自本協定簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：________乙方：________
時間：____年______月_____日時間：______年_____月_____日
私了工傷賠償協定書 篇3
甲方：__________
乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）
受傷事由：
現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院後康復情況給予一次性解決賠償，
甲、乙雙方達成一致同意意見。協定如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，總計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。
3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方後期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩餘款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜後，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關係。
7.甲、乙雙方簽字後生效，此協定一式貳份，各執一份。
甲方：_____________
乙方簽字：__________
甲方代表:__________
日期：____年____月____日
私了工傷賠償協定書 篇4
甲方(單位)：_____________公司
乙方(雇員)：__________，男（女），_____歲，身份證號：______________________________
乙方於X年X月X日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。X年X月X日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定為（例如工傷）賠償協定。
2、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 15000元（大寫：人民幣 壹萬伍仟元 ），已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣10000元（大寫：壹萬元整），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）簽字： 乙方（手印）簽字：
日期：
私了工傷賠償協定書 篇5
甲方單位：
乙方員工：
乙方於20xx年08月19日在工作期間不慎發生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並墊付全部醫療費。乙方經治療終結後，乙方於20xx年09月24日自願向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的.原則，依據國務院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的有關規定，甲乙雙方本著公平、平等自願、協商一致的原則，達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院一伙食補助等各項費用總計12000元大寫：人民幣壹萬貳仟元整。經乙方確認，在本協定簽訂前，甲方已經墊付12000元。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣65000元大寫：陸萬伍仟元整；此款項包含第二次手術費5000元由甲方在本協定簽訂後當日內付清。
4、由於乙方提出辭職，雙方勞動關係於20xx年x月x日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協定為一次性終結處理協定，雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽章後即發生法律效力。
甲方蓋章：
乙方手印簽字：
年 月 日
私了工傷賠償協定書 篇6
甲方：
乙方：
法人代表：
鑒於甲方於____年____月____日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於____年____月____日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣￥____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥____元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣____元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣____；____年____月____日前付人民幣____；餘款人民幣____於____年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：____________。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
私了工傷賠償協定書 篇7
甲方(單位)：________
乙方(雇員)：________
乙方於____年____月____日在工作期間不慎發生傷害事故，左眼不慎被齒輪崩瞎。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。____年____月____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的'原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計____元（大寫：____人民幣 ），已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：____ ），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）簽字：________ 乙方（手印）簽字：________ 中間人簽字：________
____年____月____日
私了工傷賠償協定書 篇8
甲方： 乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協定，並嚴格
按照本協定書條款執行：
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20xx年5月19日在深圳市工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)總計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協定之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協定後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協定自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20xx年8月19日 20xx年8月19日
附:乙方身份證複印件
私了工傷賠償協定書 篇9
甲方：
乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）
甲、乙雙方達成一致同意意見。協定如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，總計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。
3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方後期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩餘款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜後，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關係。
7.甲、乙雙方簽字後生效，此協定一式貳份，各執一份。
甲方：
乙方：
日期：____年____月____日
私了工傷賠償協定書 篇10
甲方：
乙方：x公司
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協定資料：
一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘.由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣80000元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動契約關係時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠理解為準。
三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
四、甲、乙雙方均已了解協定的法律含義，雙方為完全自願的狀況下簽定本協定。
五、本協定一式兩份，雙方各執一份。本協定自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
私了工傷賠償協定書 篇11
用人單位(以下簡稱“甲方”):_____ 法定代表人：_____住 所：_____
勞動者(以下簡稱“乙方”)：_____身份證號碼：_____聯 系 方 式：__________ 住 址：__________
鑒於：
乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方於_____ 在_____ 工地發生工傷事故。
甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自願的基礎上，達成如下協定，以資信守：
第一條 本協定是根據國務院《工傷保險條例》、《上海市工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條 乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經_____ 醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經及時支付醫療費、生活費等費用人民幣_____ 元。
第三條 雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償總額為人民幣_____ 元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅限於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院一伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
(一)甲方向各方陳述和保證如下：
1、 其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司;
2、 其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協定;
3、 本協定自簽定之日起對其機構形成約束力。
(二)乙方向各方陳述和保證如下：
1、其有權進行本協定規定的行為，並已採取所有必要的行為簽定和履行本協定;
2、乙方在簽訂本協定時，已充分了解本協定處理事項，並在平等自願的情況下簽訂本協定，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
3、本協定自簽定之日起對其構成有約束力的義務; 第五條 保密協定 一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。 第六條 其他
(一)本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙雙方約定的其他內容：_____。
甲方：(蓋章)乙方：(簽章) 法定代表人：(簽字)
簽署時間：_____ 簽署地點：
私了工傷賠償協定書 篇12
甲方：————有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：—————— 委託代理人：——————
乙方：———— 系受害人——————之————(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理——————死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：——————
甲方單位職工————，因工作原因於————年——月——日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。————於————年——月——日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業 家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業 家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業 家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業 家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業 家庭住址
為妥善處理————死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協定：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金————元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金————元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金————元;
四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方————元。
上述一、二、三、四項合計人民幣————元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協定簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委託代理人：
乙方：
——年——月——日
私了工傷賠償協定書 篇13
甲方：_____________________
法定代表人：_______________
乙方：_______________，男，_____歲，住_______________
乙方於_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方辦公室打掃衛生，因地板較滑不慎在樓梯間滑倒，導致右脛腓骨骨折，甲方將乙方及時送至_______________人民醫院就診，為讓乙方得到更加及時有效的治療，甲方於_____年_____月_____日將乙方轉入專業的_______________骨科醫院住院治療，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：
1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費等各項費用總計人民幣_______________元(大寫：_____________________)，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、後期治療費用、誤工費、護理費、住院一伙食補助費、交通費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣_______________元(大寫：_____________________元整)。
3、本協定簽訂前甲方已支付_______________元，本協定簽訂後五日內，甲方向乙方支付人民幣__________元(大寫：____________________元整)
支付賬號為：____________________
開戶行：_____________________
戶名：_________________________
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的__________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
10、本協定一式四份，甲乙雙方各執二份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行契約，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：________________
乙方簽字：________________
見證人：________________
____年____月____日
私了工傷賠償協定書 篇14
甲方： 性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼： 家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地： 法人代表：
鑒於甲方於 年 月 日在xx工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協定如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於x年x月x日前已支付甲方兩次住院醫藥費總計人民幣x元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款x 元。
2、在本協定第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、一伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)總計人民幣 元整。 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協定第一條第2項確認的款項，在本協定簽定之日即付人民幣 x年x月x日前付人民幣 餘款人民幣於x年xx月x日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .
三、甲、乙雙方一致同意：自本協定簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協定簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協定簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協定自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協定一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字： 日期：
乙方簽字： 日期：
私了工傷賠償協定書 篇15
甲方：
乙方：
委託代表人 ：
身份證號碼：
公司地址：
乙方在工作期間發生工傷事故，使其受到傷害，事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
基於乙方工傷醫療期屆滿後，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意願，同意賠付要求。本著公平合理、協商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國國務院令第586號檔案《工傷保險條例》(20xx年1月1日起施行)，第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑑定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府169號令檔案給予一次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資4個月，一次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資5個月，總計9個月合肥區域平均工資，合肥區域職工月度平均工資標準：3207元/月(該標準數據由社保局提供)。總計須賠付其：本人工資7個月+合肥平均工資9個月，總計須賠付：1500元/月*7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月*9個月=28863元(一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)三項合計：39363元。經雙方協商，達成以下協定內容：
一、甲方於 年 月 日一次性支付給乙方賠付內容如下：(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金總計三項費用總計人民幣 元，大寫金額為：
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立即終止;
三、乙方領取上述各項費用後，後續引起其他身體異常與甲方無關，乙方自願放棄賠償差額權利;
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利; 五、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利; 六、本協定簽訂後，除本協定規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛;
七、本協定一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(公章)：
乙方簽字(簽字/手印)：
私了工傷賠償協定書 篇16
甲方：
乙方： 身份證號： 電話：
鑒於：
年月日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷後，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協定：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協定簽訂後，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫療費、誤工費、交通費、後續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方後，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，並承擔違約金5萬元。
三、本協定為雙方平等、自願、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協定撤銷、無效的情形。
四、本協定一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協定自雙方簽字後生效。
雙方完全理解本協定內容，明白本協定所產生的一切後果，並自願簽訂。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字捺印）：
年 月 日
附：乙方身份證複印件
私了工傷賠償協定書 篇17
甲方（單位）：
乙方（雇員）：身份證號：
乙方於_____年_____月_____日在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事後，甲方立即將乙方送往醫院治療，並妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____年_____月_____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自願、友好協商一致的原則，達成如下協定：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協定。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣60000元（大寫：陸萬元整），由甲方在協定雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協定後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協定一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（手印）簽字：乙方（手印）簽字：
中間人簽字：
日期：日期：
私了工傷賠償協定書 篇18
甲方：
乙方：男（女)，出生日期：身份證號碼：
乙方20xx年x月x日到甲方工作，乙方與20xx年x月x日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。20xx年x月x日乙方經勞動能力鑑定構成x級傷殘。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關係一事，根據《中華人民共和國契約法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規、規章雙方協商達成協定內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協定存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的`權利，本協定為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、鑒於該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
（1）一次性工傷醫療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）
（2）一次性傷殘就業補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）
（3）其他各項費用
合計應支付：xx元
第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協定生效後，雙方解除勞動關係;
第五、本協定生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協定一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協定自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
私了工傷賠償協定書 篇19
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(內含關條件)：
三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
四、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協定資料甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
八、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)
年月日年月日年月日