個人傷害和解協定書範本 篇1
甲方：
乙方：
在甲方保全員於商場門口處對乙方人身造成傷害後，甲方代表肇事保全員與乙方充分協商後，就刑事責任和民事賠償相關事宜與乙方達成和解，在雙方真實意思表示的基礎上達成如下協定：
一、乙方因甲方保全員的傷害行為而產生的所有費用（包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、住院一伙食補助費、精神損害撫慰金、後續治療費和整容費等），雙方同意不經傷殘鑑定，由甲方一次性向乙方賠償捌萬叄仟（83000.00）元整（包括甲方先前所墊付的醫藥費壹萬伍仟元）。
二、甲方於本協定簽訂之日起七日內將剩餘賠償款陸萬捌仟（68000.00元）元整，以轉賬方式轉至乙方指定賬戶（乙方指定賬號為），即為付款義務履行完畢。
三、乙方對甲方保全員的傷害行為表示諒解，向公安機關申請撤案，並不再追究其刑事責任，同時自願放棄提起刑事附帶民事訴訟的權利。
四、乙方確認並同意不再追究甲方和相關人員及鄖陽師範高等專科學校的任何責任（包括刑事責任和民事責任），甲方賠償到位後因本次事件導致的一切後果均由乙方承擔，並且此後不再以任何理由主張權利。
五、本協定一式五份，在甲方將上述賠償款支付到位後產生法律效力，賠償不到位，則本協定沒有生效。甲、乙雙方各執二份，交公安機關備案一份。
甲方：
乙方：
代理人：
年 月 日
個人傷害和解協定書範本 篇2
甲方：劉A，男，漢族，xx年11月6日出生，住。
乙方：許B，男，漢族，xx年10月13號出生，住。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自願、公平、友好的原則，達成如下協定：
一、甲方的20xx年xx月xx日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，總計70000元（柒萬元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自願向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付賠償款後，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協定自甲乙雙方簽字或按捺手印後即生效，雙方不得反悔。
甲方：
乙方：
年月日
個人傷害和解協定書範本 篇3
甲方：
乙方：
鑒於：（工亡事故概述及調解背景）經甲乙雙方自願、平等協商一致，達成如下協定：
第一條本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示。
第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫恤金以及其他合理費在內總計人民幣元整（￥元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。
第三條支付方式：
年 月 日由甲方支付 元（￥ 元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：，賬號：，賬戶名：，詳見《附屬檔案3》）。
第四條乙方同意委託（具體授權委託手續見《附屬檔案4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、後果均與甲方無關。
第五條甲方支付乙方前述全部費用後，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。
第六條本協定簽訂後，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協定約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣元整（￥元）。
第七條本協定為一次性處理終結協定，協定簽訂後，雙方再無其它爭議。
第八條本協定自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。
第九條本協定一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。
第十條“甲乙雙方就本調解協定中涉及各類通知、協定等檔案，以及發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書送達時的送達地址及法律後果作如下約定：
1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。
2、前述地址適用範圍，包括雙方非訴時各類通知、協定等檔案，以及就本契約發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程式。
3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”
第十一條因履行本協定發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協定簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。
第十二條經甲乙雙方共同確認：對協定同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約後將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。
第十三條其他約定。
甲方：
乙方：