事故私了協定書

事故私了協定書 篇1

甲方（單位）：____小區項目部

乙方（工人）：________

身份證號：________

乙方於____年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計人民幣：____元（大寫：________，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

時間：

事故私了協定書 篇2

甲方：_________

乙方：_________

___年___月___日___時___分，於___駕駛小客車由西向東行至北京市___區___與___國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成___搶救無效死亡。現於___(甲方)與___的六名近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協定書範本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等總計______萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協定簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_______________。

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協定內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

八、本協定為一次性終結處理協定。

九、本協定自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協定一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：______

乙方：______

___年___月___日

事故私了協定書 篇3

甲方：___，男，__歲，____________村人。

乙方：___，男，__歲，____________村人

交通事故基本事實及雙方責任：

20____年_月_日，甲方___駕駛___與乙方___地路段發生相撞導致交通事故，造成乙方____受傷，機車損害。經___公安局交通警察支隊《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、甲方___自願賠償給乙方秦____各項損失總計___元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協定簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的___元。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協定自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協定一式二份雙方各存一份。

甲方：乙方：

____年____月____日

事故私了協定書 篇4

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

20xx年X月XX日凌晨X時分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協定：

1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用總計X元人民幣，經過治療可以出院。

2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失總計x元人民幣。

3、甲方在本協定簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金X元人民幣。

5、乙方鑒於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協定書。

6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

7、本契約自簽訂之日起生效，本協定一式兩份，雙方當事人各一份。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日

事故私了協定書 篇5

甲方： 身份證號

乙方：身份證號

事故原因：

20xx年11月19日甲方駕駛機車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20xx年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、乙方支付甲方全部醫藥費用。

二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費20__元

三、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用後，今後甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。

四.對於雙方的機動車，各修各車，各取各車！

五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。

六、 本協定自雙方當事人簽字後生效。

七、 本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

交警蓋章

日期：

事故私了協定書 篇6

甲方：

乙方：

對於xx年xx月xx日發生交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計______元人民幣(包括已經支付的______元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協定簽定時，甲方支付乙方______元，餘款在乙方配合甲方向保險公司理賠後，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

七、本協定自雙方當事人簽字後生效。

自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

本協定一式份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

日期：日期：

事故私了協定書 篇7

意外事故時間：

意外事故地點：

當事人情況：

施工方：

事故經過：

20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時，由於意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生後，施工方積極配合醫院對病人進行及時治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定並好轉，在家屬及本人要求出院下，經水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。

經調解協商，在平坡村委會周洪光書記和李游標副村長的見證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協定：

1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

4.在家療養期間所需營養、醫療費用￥2160元由我方支付。

5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用後，不再承擔其他任何連帶責任。今後傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

本協定書一式三份，見證人及當事人雙方各執一份。本協定自簽訂即日起生效。

傷者及其家屬：

施工方：

見證方：

20xx年x月x日

事故私了協定書 篇8

甲方：________________

乙方：________________

根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協定如下：

一、甲方系乙方的員工，乙方在____年____月____日工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑑定前進行和解。

二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣________元整（________元），由甲方在本協定簽訂後五日內支付至乙方帳號（戶名_________，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：________________________________）。

三、本協定簽訂後，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協定約定，違約方應支付人民幣____萬元給守約方作為違約金。

四、雙方無其他爭議，

五、本協定一式兩份甲乙雙方各執一份，本協定自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：________________乙方________________

____年____月____日____年____月____日

事故私了協定書 篇9

甲方：_______

法人代表：_______

乙方：_______

監 護 人：_______

乙方於_____ 年 _____ 月 _____ 日在_______發生傷害事故，經治療後現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

一、甲方願賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫：__________ ）。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

五、甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

七、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

八、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。

甲方：_______（簽字）乙方：_______（簽字）見證人：_______（簽字）

_______年____月____日_______年____月____日_______年____月____日

事故私了協定書 篇10

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

20xx年x月xx日凌晨x時分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成如下協定：

1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用總計x元人民幣，經過治療可以出院。

2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、後續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失總計x元人民幣。

3、甲方在本協定簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金x元人民幣。

5、乙方鑒於甲方在事故發生後能夠積極給予賠償，達成本調解協定書。

6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

7、本契約自簽訂之日起生效，本協定一式兩份，雙方當事人各一份。

甲方：

乙方：

日期：

事故私了協定書 篇11

甲方：________，監護人________

乙方：________，監護人________

________、________兩學生於________年________月________日________時________分後在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經通海縣骨傷醫院半年來的'醫治基本痊癒，合計醫治費用貳萬伍仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協定：

1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；

2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000)元；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；

4、鄭翔右腳今後功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。

甲方________監護人：

乙方________監護人：

________年________月________日

事故私了協定書 篇12

甲方（單位）：____

乙方（工人）：________

乙方於____年__月__日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用總計人民幣：____元（大寫：________，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

甲乙雙方簽署本協定後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，協定自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

本協定為一次性終結處理協定，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

時間：

事故私了協定書 篇13

本協定由以下雙方於____年____月____日簽訂於市____區公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份證號碼：____________

乙方：__________公民身份證號碼：____________

乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________

____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打鬥，乙方受傷並出現了身體上的創傷。

______年______月______日乙方的出院小結：

______年______月______日法醫對乙方傷情的鑑定結論：

有鑒於此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自願達成以下和解條款，定立協定，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和願意與甲方達成和解。

2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。

3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限於誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、後期醫療費用、財產損失等)合計人民幣__________萬元(大寫：__________整)。

4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協定簽定後____日付清上述賠償款項。

乙方指定下列帳戶收款：

戶名：________________________________;開戶行：________________________________;帳號：________________________________;

5、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之後無論是個人因素或是第三方因素髮生的任何後果(包括但不限於日後因此出現的後遺症、後期治療、複查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。

6、雙方本著化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叄拾萬元整。

8、協定內容系雙方真實意願的表達。

9、甲、乙雙方經公安機關調解後簽訂的《治安調解協定書》之內容如與本和解協定書相不一致的事項，以本和解協定書之條款為準。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限於媒體或網路)提供或披露。

11、乙方擔保人自願為乙方保證人，與乙方為履行本協定承擔連帶責任。

12、本協定自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協定一式叄份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方：________乙方：_______乙方擔保人：_________

_____年____月____日

事故私了協定書 篇14

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乘坐人：

身份證號：（系乙方配偶）

年 月 日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪機車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協定內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協定簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等總計 元人民幣；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協定內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性了解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協定一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

乙方乘坐人：

見證人：

協調地址：

年 月 日

事故私了協定書 篇15

甲方：__________

乙方：__________

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協定：

一、本協定簽訂後____日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣x元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協定的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：__________乙方：__________

________年____月____日________年____月____日

事故私了協定書 篇16

甲方：________________

乙方：________________

______年____月____日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑑定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自願協商，達成如下賠償協定，共同遵守。

1、甲乙雙方自簽訂本協定，解除雙方勞動關係。

2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金________元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院一伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動關係的各項法定支付項目。

3、在協定簽訂後，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。

4、本協定簽訂後，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關係確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。

5、甲方支付賠償款後，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，並承擔由此給甲方造成的損失。

6、本協定簽訂後，甲、乙方應積極履行本協定，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。

7、本協定在簽訂時，甲乙雙方對協定內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。

8、本協定自甲、乙雙方簽字後協定生效，各執一份。

甲方：________________乙方：________________

____年____月____日____年____月____日

事故私了協定書 篇17

甲方：

乙方：

對於20xx年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計45000。00元人民幣（包括已經支付的20xx。00元）。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協定簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000。00元。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的.工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協定自雙方當事人簽字後生效。

六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）：乙方（簽字）：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

事故私了協定書 篇18

甲方：________ 身份證號：____________

乙方：________ 身份證號：____________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛機車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

一、甲方自本協定簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金總計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元)。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。

六、本協定自雙方當事人簽字後生效。

七、本協定一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協定正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：________

乙方簽字(手印)：________

協定地點：________________

協定時間：____年____月____日

事故私了協定書 篇19

甲方：

乙方：

對於年月日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協定：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失總計 元人民幣(包括已經支付的. 元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、一伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協定簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的 元。

四、本協定所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協定簽訂時，雙方均是在自願的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協定提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協定自雙方當事人簽後生效。

六、本協定一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽)： 乙方(簽)：

年 月 日 年 月 日

事故私了協定書 篇20

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

20____年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪機車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協定內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協定簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等總計__________元人民幣（大寫__________）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協定內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性了解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協定一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協定是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協定完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：