陪診免責協定書 篇1
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協定，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自願到乙方醫院醫治。
二、甲方的權利和義務
1.甲方必須如實反映病情症狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，並對其真實性負責。
2.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，並定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：菸酒，辛辣，禁房事______年。
三、乙方的權利和義務
1.乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，症狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。
四、本協定經甲乙方雙方簽字蓋章後生效。在甲方治癒和乙方收取醫療費後，本協定失效。
五、本協定一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日
陪診免責協定書 篇2
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協定：
一、患者基本情況：
姓名：
年齡：
性別：
籍貫：
住址：
身份證號：
住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：___元;
2、誤工費：___元;
3、住院一伙食補助費：___元;
4、陪護費：___元;
5、殘疾生活補助費：___元;
6、殘疾用具費：___元;
7、喪葬費：___元;
8、被撫養人生活費：___元;
9、交通費：___元;
10、住宿費：___元;
11、精神損害撫慰金：___元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的`配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：___元(不超過2人)
合計：___元
五、償款給付時間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，屍體處理
3、其他
八、上述協定經雙方簽或蓋章後生效。
甲方：
代理人：
日期：
乙方：
代理人：
日期：
見證人：
日期：
陪診免責協定書 篇3
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本契約。
一、甲方責任
1.醫療與技術服務；
2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程後疼痛解或消失；4-5療程後一般情況可經受騎腳踏車，走路等活動的考驗；6個療程後患者可，達到臨床癒合；1-2年以後X線恢復正常，壞死骨復活。
二.乙方責任
1.及時和如實反映病情；
2.按照甲方要求用藥及臨床配合；
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4.定時複查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協定自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日