簡單的糾紛調解協定書範本 篇1
甲方雙方：_________________
乙方：_________________
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方雙方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方雙方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________
乙方：____________
________年_____月_____日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇2
醫療機構名稱：_____
患者：
患者__________於__________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫方同意於本協定生效後_____日內向患方一次性支付本協定第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協定約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協定自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
患方簽字：
簽注日期：
簡單的糾紛調解協定書範本 篇3
甲方：
乙方：
原甲乙雙方的______________工程施工契約糾紛一案，經友好協商，達成如下協定書：
1、甲方雙方同意在本協定書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協定書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院並按照本協定書的約定支付；同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協定書籤定之日起的2日內將__________全部安裝完畢；
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字後向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。
5、對於_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協定書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方雙方及______縣建築局監督站書面意見同意後由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協定約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工契約已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年xx月xx日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇4
工傷調解協定書
甲方：貴州農熠農業開發有限公司
乙方： 黃成枝 身份證號：XX44727 乙方兒子：張保家 身份證號：XX188913 乙方兒媳：唐艷 身份證號：XX013348
乙方於20__年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協定如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於二〇一三年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶： 0001 00160636 1。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院一伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協定第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協定第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協定第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協定是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協定自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協定一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、岩腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方： (簽 名) 乙方： (簽 名)
滑石鄉調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
岩腳村村民調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期： 年 月 日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇5
原告武義__矽業有限公司。
法定代表人__，董事長。
被告____實業有限公司
法定代表人姜x，董事長。
委託代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。
委託代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。
案由：買賣契約糾紛
原告武義__矽業有限公司訴稱，原、被告於___年___月___日日簽訂了1份《工礦產品購銷契約》，由被告向原告供應金屬矽120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬矽至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依契約履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。
被告____實業有限公司請求予以調解。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：
一、被告____實業有限公司於__x年8月底前按契約供給原告武義__矽業有限公司尚欠的88噸通氧級外矽。
二、被告____實業有限公司於__x年8月底前支付原告武義__矽業有限公司違約金20萬元。
三、原告武義__矽業有限公司自願放棄其他訴訟請求。
四、如被告____實業有限公司有一項未按上述調解協定按期足額履行，被告____實業有限公司需另行支付原告武義__矽業有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。
五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__矽業有限公司負擔2399元，被告____實業有限公司負擔10000元，於__x年8月底前交納。
上述協定，不違反法律規定，本院予以確認。
本調解書自雙方當事人簽收後即具法律效力。
審判長：
人民陪審員：
人民陪審員：
___年___月___日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇6
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現甲方與乙方就___年1月9日乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___元，此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。並保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以後在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，
雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各
應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：
___年___月___日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇7
甲方：臨沭縣南古鎮侯宅子村衛生室
主要負責人：吳興濤
乙方：吳書春，男，59歲，河東區重溝鎮吳坊頭村人
患者吳書春，男，59歲，河東區重溝鎮吳坊頭村人。因身體不適，於20xx年6月13日到甲方就診，發現病人病情嚴重，值班醫生建議到上級醫院就診，病人未採納醫生建議繼續留下治療，後病情加重，雖經醫生全力搶救並撥打120病人還是發生意外死亡，雙方發生糾紛，經雙方協商，自願達成如下協定：
一、因乙方(親屬)拒絕做醫療事故技術鑑定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態度，一次性補償乙方醫療費等各項費用總計人民幣28000元(大寫：貳萬捌仟元整)，付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高於法定標準視為甲方自願贈予，低於法定標準視為乙方(親屬)主動放棄。
二、本醫患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以後不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。
三、本協定雙方簽字後生效。
四、本協定書一式四份，甲乙雙方及見證人各執一份，衛生局存檔一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
負責人簽字：
乙方(親屬)簽字：
見證人：
二〇XX年六月十五日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇8
原告武義__矽業有限公司。
法定代表人__，董事長。
被告____實業有限公司
法定代表人姜x，董事長。
委託代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。
委託代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。
案由：買賣契約糾紛
原告武義__矽業有限公司訴稱，原、被告於__x年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷契約》，由被告向原告供應金屬矽120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬矽至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依契約履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。
被告____實業有限公司請求予以調解。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：
一、被告____實業有限公司於__x年8月底前按契約供給原告武義__矽業有限公司尚欠的88噸通氧級外矽。
二、被告____實業有限公司於__x年8月底前支付原告武義__矽業有限公司違約金20萬元。
三、原告武義__矽業有限公司自願放棄其他訴訟請求。
四、如被告____實業有限公司有一項未按上述調解協定按期足額履行，被告____實業有限公司需另行支付原告武義__矽業有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。
五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__矽業有限公司負擔2399元，被告____實業有限公司負擔10000元，於__x年8月底前交納。
上述協定，不違反法律規定，本院予以確認。
本調解書自雙方當事人簽收後即具法律效力。
審 判 長：陳__
人民陪審員：徐__
人民陪審員：項__
__年七月二日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇9
甲方簽字：
乙方簽字：
土地權屬糾紛伴隨著土地登記工作而始終存在，其原因是多方面的。本著尊重歷史、面對現實、實事求是、有利於社會安定團結的原則，為維護土地的社會主義公有制，依法、公正、及時地做好土地權屬爭議的調處工作，根據原國家土地管理局95年頒布的《土地權屬爭議處理辦法》，我們制定了以下操作程式規範。
第一條 辦理機構處理土地權屬糾紛機構為各縣國土資源局。處理意見經局辦公會討論通過，報縣人民政府下達處理決定。對部分在全地區範圍內有重大影響或者涉及到兩個縣以上權屬單位的土地權屬糾紛，由林芝地區國土資源局地籍科負責協調處理。
第二條申請
1、土地權屬爭議的一方必須書面申請。
2、申請書應包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯繫方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。
3、申請單位如果委託他人代理的，應出具委託代理證明書。
4、申請單位必須具有法人資格，無法人資格的單位應當由其上一級具有法人資格的單位提出申請。
5、農村集體經濟組織 ( 如村民小組等 )的.上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經濟組織內有三分之二成員要求處理的，也應該受理。
6、申請書及其附屬檔案應當按對方當事人數提供附屬檔案。
第三條 受理
1、收到土地權屬爭議申請書後 ，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關檔案，向局領導匯報並提出是否受理意見，七日內作出是否受理的決定。
2、初步決定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達不予受理通知書。
3、決定受理的，組建三人或三人以上的調查小組。
4、五日內向爭議另一方送達爭議申請書及附屬檔案材料。同時要求爭議另一方提供答辯意見，如果另一方不提供答辯意見的，不影響調查處理。
5、農村土地經營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。
第四條 調查
1、收集爭議雙方各自的理由及各種書面證據。爭議雙方對自己的主張負有舉證責任。
2、實地勘丈，繪製宗地圖，標繪雙方主張界線。
3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調查資料、法院判決、雙方協定、《土地管理法》實施前有關部門的用地批覆及建築許可證等。
4、所爭議的土地必須與爭議雙方有直接的所有權或者使用權事實，防止爭議雙方通過爭議、協定的方式瓜分國有和集體的後備土地。
5、在三個月內完成調查處理意見，特殊情況需延長的應經過批准。
第五條 調解
1、在全面調查的基礎上，先行調解，根據基本事實，對照法律法規規定，在實事求是，有利於社會穩定的原則下，公平合理、互諒互讓地組織雙方協調。
2、經調解協商如能達成一致意見，應由雙方簽訂權屬爭議協定書， 雙方單位和法人代表( 或經授 權的代理人)簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協定書可作為土地登記依據進行土地登記。
3、經調解不能達成一致意見的，也應將不能達成一致的意見書面記錄存檔。
第六條 處理
1、調查小組初步提出處理意見。
2、經局辦公會討論形成正式處理意見報請縣人民政府研究決定。
3、由縣人民政府下達土地權屬爭議處理決定。 縣政府批准後由縣國土資源局下發處理決定，但要在此決定中註明經縣人民政府批准。
第八條 行政複議或行政訴訟
1、爭議雙方當事人對縣人民政府處理決定不服的，可以提起行政複議，也可以提起行政訴訟。
2、土地權屬爭議實行複議前置原則，未經人民政府處理或行政複議的，人民法院不予受理土地權屬爭議案件。
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年xx月xx日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇10
甲方(公司)
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、對於之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的.一次性補助。
三、此協定書籤訂後，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺後即視為乙方已經履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自此協定履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢此協定第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、此協定自雙方代理人簽字之日起生效。
八、此協定一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇11
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就20__年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協定如下：
一、雙方確認甲方於20__年__月__日在工作中於__工地受傷，後丙方墊付甲方__萬元用於其治療康復，對此，雙方予以確認;
二、甲方於20__年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即方責任為__%，方責任為__%，方責任為__%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：__萬元);方支付__方墊付甲方的各種費用__元(大寫：__萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經雙方簽字或者蓋章後生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：
簽約地點：
簡單的糾紛調解協定書範本 篇12
甲方：
乙方：
通過鎮政府、社區幹部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自願的基礎上籤訂本協定。
一、乙方自調解之日起及時拆除甲方屋後擺放的水泥牆，並不得再次以任何理由堆放。
二、甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什麼植物或堆放雜物。
三、甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。
四、乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。
五、雙方統一思想，一致認為甲方屋後，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之後才能使用。
六、甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以後交往中，平心靜氣，和睦相處。
七、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。
八、調解人
程邦傑、石巍 、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區民警以及執法局相關幹部。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
簡單的糾紛調解協定書範本 篇13
甲方：
乙方：
通過鎮政府、社區幹部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自願的基礎上籤訂本協定。
一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋後擺放的水泥牆，並不得再次以任何理由堆放。
二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什麼植物或堆放雜物。
三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。
四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。
五：雙方統一思想，一致認為甲方屋後，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之後才能使用。
六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以後交往中，平心靜氣，和睦相處。
七：本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。
八：調解人：
甲方：(簽字)
乙方：(簽字)
年 月 日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇14
甲：
乙：
茲因雙方於某年某月某日雙方發生糾紛衝突，現經協商一致，達成如下協定：
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，並取得一致諒解。
二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)
四、其他需要約定的事項。
五、本協定生效條件
六、本協定份數，雙方各幾份，見證人幾份。
各方簽字：
年 月 日
簡單的糾紛調解協定書範本 篇15
甲方代表：
乙方代表：
調解事由：
乙方在沒跟甲方協商下，利用塑膠水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意後，達成如下協定：
一、 甲方照價賠償乙方的塑膠水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑膠水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王、王）必須在自家安裝自動水塔。
三、 乙方在每年的陽曆3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。
四、 乙方引來的水只允許王、王兩家飲用。
如有一方違反協定，雙方發生爭執後所造成的後果由違反協定的一方負責。
此協定一式三份，甲乙雙方各執一份，XX鄉政府保存一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
調解人員簽字：
日期：
簡單的糾紛調解協定書範本 篇16
甲方(公司)：
乙方(員工)：
茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協定，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動契約等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關係，經雙方一致確認：勞動契約解除時間為此協定簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自願一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用總計人民幣xx元(大寫)。
三、甲方需在此協定書籤字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款後應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自此協定上述款項履行完畢後，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協定上述約定事項，若任何一方拒不履行此協定約定事項，違約方應向守約方承擔違約金元。
六、因此協定書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向契約簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、此協定自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、此協定一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日