醫院調解協定書範本 篇1
甲方：_____醫院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒於患者__曾於_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條 本協定相關數據如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮居民平均生活費： 元
______城鎮居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意於本協定生效後_日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協定作為其主張權利的依據。
第五條 本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方代表人：________
乙方代表人：________
____年____月____日
_____年____月____日
醫院調解協定書範本 篇2
甲方：_____________醫院
乙方：_______________
風險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的`其法定第一繼承人或者他們的書面委託人向醫方(醫方代表應是經治醫師、經治科室主任、該機構醫務部門人員)提出處理意見並說明相關理由，醫方同意的協商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見並說明理由，患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見並說明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協商，宣布協商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒於患者________曾於____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協定如下，共同遵照執行。
第一條本協定相關數據如下：
某市20xx年度職工平均工資：___________元
某市20xx年度城鎮居民平均生活費：_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金：______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意於本協定生效後_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協定第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協定約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條本協定一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________
代表：_______________代表:______________
日期：______________日期：______________
醫院調解協定書範本 篇3
申請人，女，x年10月15日生，漢族，xx市人，住。
委託代理人，男，x年12月生，漢族，xx市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人，男，該單位負責人。
委託代理人，男，該院xx科科長，代理許可權為特別授權。
xx市醫療糾紛調解中心（以下簡稱調解中心）於20xx年10月19日受理了申請人與被申請人xx市醫院醫療糾紛一案，依法由調解員主持，參與調解。申請人委託代理人，被申請人委託代理參加了調解。本案現已調解終結。
調解查明：(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。
在調解中，雙方本著平等、自願、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定，經調解，自願達成如下協定：
一、申請人先後xx次住院費用總計xx元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、後期治療費、生活補助費等各項費用總計人民幣x元（含被申請人前期墊付的醫藥費）。
三、申請人自願放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調解書生效後，申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協定自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名並加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協定書壹式叄份，當事人各執壹份，調解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：