受傷調解協定書 篇1
甲方：
乙方：
事由：____年____月____日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事後雙方到醫院進行檢查，經醫院鑑定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協定：
1、甲方王建新受傷後到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。
2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題後出院。
5、出院之後乙方身體上所出現的.異常均與甲方無關。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
受傷調解協定書 篇2
甲方：
乙方：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自願達成協定如下：
1、同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費總計元（已給付），協定簽訂後雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結後，同
學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協定一式兩份作為依據。
4、附：
（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中國小校的`學生大多是未成年人，屬於無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協定書。
（2）調解協定應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。
（3）調解協定書籤訂後，立刻具有法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日s
受傷調解協定書 篇3
甲方：之父
乙方：之父
調解方：
＊年5月6日中午13：:45，午休結束後的課餘時間，九年級一班學生看著九年級二班不順眼（事後自述）糾集九年級九班學生，將九年級二班學生約到男生公寓後打架，
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。、二人將鼻樑打傷。學校立即將送到醫院檢查治療，並及時通知家長，後轉至＊醫院進行縫合手術。5月7日下第一文庫網午，到＊醫院住院治療恢復，5月12日拆線，經醫院檢查，受傷部位恢復正常，需待日後進行傷疤整形手術，於5月15日出院。
經學校調解，家長、家長協商同意，達成如下協定：
一、 受傷治療住院期間全部醫療費用由家長承擔，並已支付給家長。另外，家長一次性支付給家長一萬三千元，作為今後祛除傷疤整形手術的全部費用以及補償受傷住院治療期間的生活費、誤工費等所有費用。不論祛除傷疤費用多少均由家長全部負責。
二、 家長雙方完全自願，費用已全部結清，自本協定書籤訂之日起，雙
方在受傷及後續祛除傷疤費用及產生的一切後果一事上不再相互追究責任，今後出現任何情況，均後果自負，與對方、學校無關。
三、 雙方家長各自負責教育管理好自己的孩子，要求他們不得再糾纏，再出現問題，由當事家長完全負責，與學校無關。
四、 本協定一式三份，自簽訂之日起生效，雙方家長、學校各執一份。
甲方：
乙方：
學校：
＊年＊月＊日
受傷調解協定書 篇4
甲方：李加龍家長李剛
乙方：王建新家長王天進
事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事後雙方到醫院進行檢查，經醫院鑑定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協定：
1、甲方王建新受傷後到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。
2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題後出院。
5、出院之後乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。
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甲方：李加龍家長李剛（簽字）：
乙方：王建新家長王天進（簽字）：
調解人（簽字）：
xx年xx月xx日
受傷調解協定書 篇5
甲方:身份證號碼:
乙方:身份證號碼:
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就年月日在三民中心國小操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協定:
一、甲方願一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協定為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。
七、本協定為一次性終結處理協定，本協定書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協定，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方:__________(簽字 )乙方:_____________(簽字) 見證人:_______________ (簽字)
_____年____月_____日 _____年____月_____日 _____年____月_____日
受傷調解協定書 篇6
甲方（同學監護人）：
電話：
乙方：電話：
事由：
現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自願達成協定如下：
1、xx同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約xx元整，該費用已由同學家長全部付給家長。
2、經調解，xx名同學共同支付給代維東醫藥費總計元（已給付），協定簽訂後雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結後，同
學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。
3、此協定一式兩份作為依據。
4、附：
（1）參與調解的當事人應當有相應的民事行為能力。中國小校的學生大多是未成年人，屬於無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協定書。
（2）調解協定應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。
（3）調解協定書籤訂後，立刻具有法律效力。
甲方（同學監護人）簽名：
乙方（名同學監護人）簽名：
調解方（學校）蓋章：
xx年xx月xx日