醫療合作協定書模板

醫療合作協定書模板 篇1

甲方:

代表:

地址:

電話:

乙方:

代表:

地址:

電話:

為促進醫療技術的發展,甲方經友好協商,就甲乙雙方開展醫療產學研技術合作,達成本協定。

乙方向甲方開放相關的實驗儀器設備及圖書資料,優先向甲方轉讓科技成果,幫助甲方解決醫療器械生產改造過程中遇到的技術難題,並根據甲方需要開展醫療器械技術開發和技術服務。

1、乙方根據甲方企業對醫療器械發展的需要,對具有前瞻性和套用價值的研究課題,甲、乙雙方組成聯合課題組進行研究攻關。

2、在保障甲方生產有序進行的前提下,甲方依據相關計畫安排,為乙方師生提供專業參觀、實習、見習和科研試驗的條件。乙方創造條件開設與甲方醫療器械生產實際需要有關聯的專業和專業方向。

3、乙方根據甲方需要,為甲方定向培養本科生,學生在假期可到甲方實習,畢業後,甲方按擇優錄取的原則優先加以錄用。

4、甲乙雙方本著人才資源共享的原則,開展人才交流:甲方選派科技專家為乙方學生授課、指導生產實習和畢業設計;乙方選派科技專家幫助甲方開展科學研究和生產管理活動。

5、甲乙雙方開展其他有利於雙方發展的交流活動。

自______年______月______日至______年______月______日,若有變動可由雙方協商修訂。

雙方將嚴格執行產品、技術等科研成果的商業保密,在合作協定終止後的.______年內,雙方仍有責任遵守對涉及對方產品和科研成果的技術、文檔、數據和有關信息不作為商業目的的轉讓。

1、甲方和乙方應正當行使權利,履行義務,保證本協定的順利進行。

2、任何一方沒有充分、及時履行義務的,應當承擔違約責任;給其他方造成損失的,應賠償其他方由此所遭受的直接和間接經濟損失。

協定有效期內,若雙方發生任何爭議,應本著相互諒解、互惠互利的原則協商解決。如果協商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

1、本協定一式______份,雙方各保存______份。

2、協定中未盡事宜,由雙方協商解決。

甲方(簽章):

代表人(簽字):

______年______月______日

乙方(簽章):

代表人(簽字):

______年______月______日

醫療合作協定書模板 篇2

甲 方:

乙 方:

為了進一步貫徹國家關於深化公立醫院改革,充分、合理利用衛生資源,努力實現區域性醫療資源共享,全面提升區域內的整體醫療技術水平,我院和 醫院建立醫療協作醫院,雙方本著“自願、平等、互惠互利、共同發展”的原則,經友好協商,就全面開展醫療合作等相關事宜作出如下約定,共同遵守。

一、甲方的權利和義務:

1、甲方根據乙方的具體要求,在醫療技術、人才培養、科研教學、質量管理等方面對乙方進行全方位的支持和幫扶。

2、甲方作為乙方的外轉診醫院,對乙方的公費醫療、醫療醫保、新農合等各類患者,按照國家及省、市有關規定進行管理,對乙方轉診的患者要以較低廉的價格提供優質的醫療服務。乙方將可移動的疑難重症患者及時轉至甲方進行有針對性的、系統性的診療,待病情平穩後轉回乙方進行繼續康復治療。

3、甲方需接受乙方轉診的特需患者,並對乙方轉診的特需患者給予醫療救治方面的綠色通道。

4、甲方盡力為乙方提供“會診快車道”服務,為乙方解決緊急會診、急診手術及術中疑難情況的燃眉之急。

5、甲方對於乙方不方便移動的疑難重症患者,可以採用遠程會診的診療模式,在短時間內為乙方擬定出最基本、最有效的診療方案。

6、甲方為乙方成立巡診醫療隊,定期或不定期到乙方進行講座、會診、查房、手術、培訓及技術指導等,並根據乙方需求,在乙方設立專家門診,以提高乙方醫療水平。

7、甲方需免費接受乙方醫務人員進修學習,免費對乙方醫務人員進行培訓,以提升乙方醫務人員的業務素質和技術水平。

8、甲方需根據乙方的實際情況,做出幫扶乙方學科建設和人才培養的計畫,使乙方的學科發展水平和人才培養有明顯提高。

9、甲方定期組織專家,召開座談會,提出合作建議及乙方需要改進的建設性意見,使乙方可有的放矢的進行整改,以便使乙方得到全面的提高。

二、乙方的權利和義務:

1、乙方在醫療技術、人才培養、科研教學、質量管理、國際交流等方面以甲方為依託,進行全面的合作和交流,迅速提升自身的醫療水平。

2、乙方確定甲方為定點上級外轉診醫院,乙方可將公費醫療、醫保、新農合等各類患者,以及可移動的疑難重症患者轉至甲方進行具有針對性的、系統性的診療。患者在轉診前乙方需儘可能的、高質量的完成基礎性檢查和治療,並隨時接受病情平穩後的迴轉患者繼續康復治療。

3、乙方若出現緊急會診、急診手術及術中疑難等情況時,甲方應為乙方提供會診快車道,盡力為乙方解決燃眉之急。

4、乙方若有特需患者轉至甲方,甲方應對乙方轉診的特需患者給予醫療救治方面的'綠色通道。

5、乙方將根據工作需要,定期或不定期地邀請甲方專家到乙方進行講座、會診、查房、手術、培訓及技術指導等,為乙方設立專家門診,提高乙方醫療水平。

6、乙方要以此合作為契機,制定出學科建設和人才培養的計畫,徵求甲方意見,並提供必要的設備和資金投入。

7、乙方將定期主動的徵求甲方對醫院管理、醫療服務、人才培養、學科建設、醫療質量安全等方面的意見,結合乙方實際情況,嚴肅認真的進行整改。

8、乙方在邀請甲方進行會診、手術時,需具備如下條件,並對甲方做出如下承諾:

(1)會診(手術)等內容不得超過本單位診療科目或本單位具備的相應資質。

(2)本單位的技術力量、設備、設施能為會診(手術)等提供必要的醫療安全保障。

(3)乙方需承擔甲方會診(手術)醫師的全部費用(會診費、手術費、差旅費、交通費等)。

(4)乙方需承擔甲方在此次會診、手術過程中發生的全部醫療糾紛及醫療事故責任。

(5)乙方需保證甲方外出會診、手術醫師的安全。

三、甲乙雙方需共同遵守本《醫療合作協定書》中所述內容,積極行使相應的權利與義務,共同維護醫療協作單位的聲譽。

四、本合作期限為 年,除因政策變化或不可抗拒因素外,任何一方不可單方毀約,如任何一方因政策變化或者不可抗拒因素而退出合作,應至少提前三個月向對方聲明,由甲乙雙方協商議定。

五、本協定一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力。

六、此協定中未盡事宜,須經甲乙雙方協商後補充。

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

代表人簽字: 代表人簽字:

簽訂日期: 年 月 日

醫療合作協定書模板 篇3

依照《中華人民共和國合夥企業法》及其他有關法律、法規之規定,遵循自願、平等、公平、誠實信用的原則,經全體合伙人協商一致,達成本協定。

第一條 合夥目的:為了適應現代經濟發展的需要,保護本企業合伙人及債權人的合法權益,為提高社會經濟效益作出貢獻。

第二條 企業名稱:_________醫院

第三條 經營場所:______________________。

第四條 經營範圍和方式:急診科、內科、外科、婦產科、中醫科、保健科、兒科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、醫學美容科、心理諮詢科、麻醉科、醫學檢驗科、病理科、醫學影像科、心電診斷、中西醫結合科。

第五條 本合夥企業合伙人共*人:

姓名 住 址身份證號碼 ________________________________________ ____________________ ________________________________________ ____________________ ________________________________________ ____________________

上列人員符合《中華人民共和國合夥企業法》及其有關法律法規的要求。

第六條 合伙人姓名、出資方式、出資數額及出資比例: 貨幣出資 **萬元 占___%

貨幣出資 **萬元 占___%

貨幣出資 **萬元 占___%

合伙人應在______年___月___日前交付出資。

合夥企業存續期間,經全體合伙人決定,合伙人可以增加對合夥企業的出資,用於擴大經營規模或者彌補虧損。

第七條 合夥企業存續期,合伙人的出資和所有以合夥企業名義取得的收益均為合夥企業財產。

合夥企業財產的分割、處分、轉讓、出資等依照《中華人民共和國合夥企業法》第三章之規定執行。

第八條 合夥企業的議事方式:每月召開一次全體合伙人會議。

第九條 合伙人對合夥企業有關事項的表決方式如下:按出資額比例行使表決權。

第十條 經全體合伙人協商確定,由下列合伙人執行合夥企業事務:__________。

執行合夥企業事務的合伙人,對外代表合夥企業。

第十一條 合夥企業的下列事務必須經全體合伙人同意:

(一) 處分合夥企業的不動產;

(二) 改變合夥企業名稱;

(三) 專讓或者處分合夥企業的智慧財產權和其他財產權利;

(四) 向企業登記機關申請辦理變更登記手續;

(五) 以合夥企業名義為他人提供擔保;

(六) 聘任合伙人以外的人擔任合夥企業的經營管理人員;

(七) 依照本合夥協定約定的其它事項。

第十二條 合伙人的基本權利義務:

(一) 合伙人的權利:

1、各合伙人都有參加執行企業事務,從事企業經營管理的權利;

2、有依據合夥協定規定享受合夥企業利潤分配的權利;

3、合伙人由於承擔連帶責任,所清償數額超過本協定第十六條規定比例的數額時,有向其他合伙人追償的權利;

4、當某一合伙人在合夥企業中的財產份額被強制執行用於清償其他人債務時,其他合伙人有優先受讓的權利;

5、合伙人有按合夥協定規定比例分配合夥企業清償原剩餘財產的權利;

6、有權委託其他合伙人執行合夥事務;

7、被委託執行合夥企業事務的合伙人不按照本協定或者全體合伙人的決定執行事務的,其他合伙人可以決定撤銷該委託。

(二) 合伙人的義務:

1、有對合夥企業債務承擔無限連帶責任的義務;

2、有依據合夥協定規定比例分擔合夥企業虧損的義務;

3、合伙人不得自營或者同他人合作經營與本合夥企業相競爭的業務;

4、非經全體合伙人同意,合伙人不得同本合夥企業進行交易;

5、合伙人不得從事損害本合夥企業利益的活動。

第十三條 合夥企業事務執行人的權利義務:

除《合夥企業法》規定和本協定約定的事務外,合夥企業事務執行人負責其它合夥企業事務的決定和實施。其義務有:

1、按照本協定約定或全體合伙人決定執行合夥企業事務;

2、接受不參加執行合夥事務的合伙人的監督;

3、每3月向其他不參加執行事務的合伙人報告合夥事務執行情況以及合夥企業的經營狀況和財務狀況;

4、在其他合伙人對正在執行的事務提出異議時,應當停止該項事務的執行。如發生爭議,應提交全體合伙人決定。

第十四條不參加執行合夥事務的合伙人的權利義務:

1、對應由事務執行的事務,不再參加執行;

2、監督事務執行人執行事務,包括:有權檢查其執行情況;為了解合夥企業經營情況和財務情況,有權檢查帳簿;對正在執行的合夥企業事務,有權提出異議,並要求事務執行人停止執行該項事務;

3、對《合夥企業法》規定和本協定約定須由全體合伙人同意或決定的事務,有權參加決定。

第十五條 合伙人執行合夥事務所產生的收益歸全體合伙人,所產生的虧損或者民事責任由全體合伙人承擔。

第十六條 合伙人對合夥企業利潤的分配及虧損的承擔比例如下:

合伙人姓名 出資額 利潤分配比例虧損承擔比例: *萬元__%__%

*萬元__%__%

*萬元__%__%

合夥企業每年結算一次,對前一時期的利益分配或者虧損分擔的

具體方案由全體合伙人根據前款確定並記錄在案。

第十七條 合夥企業對其債務,應先以其全部財產進行清償。合夥企業財產不足清償到期債務的,各合伙人應當用其在合夥企業出資以外的自有財產承擔清償責任。

第十八條 新合伙人入伙時,應當經全體合伙人同意,並依法訂立書面入伙協定。

訂立入伙協定時,原合伙人應當向新合伙人告知原合夥企業的經營責任。入伙協定另有約定的,從其約定。

入伙的新合伙人對入伙前合夥企業的債務承擔連帶責任。

第二十條 合夥協定約定合夥企業的經營限期的,有下列情形之一時,合伙人可以退夥:

(一) 合夥協定約定的退夥事由出現;

(二) 經全體合伙人同意退夥;

(三) 發生合伙人難於繼續參加合夥企業的事由;

(四) 其他合伙人嚴重違反合夥協定約定的義務;

(五) 合伙人約定的其他事項。

第二十一條 合夥協定未約定合夥企業的經營期限的,合伙人在不給合夥企業事務執行造成不利影響的情況下可以退夥,但應提前三十日通知其他合伙人。

第二十二條 合伙人違反第二十條、第二十一條規定,擅自退夥的,應當賠償由此給其他合伙人造成的損失。

第二十三條 合伙人有下列情形之一的,當然退夥:

醫療合作協定書模板 篇4

甲方:法定代理人:電話:地址:

乙方:代理人:地址:電話:風險提示:

合作的方式多種多樣,如合作設立公司、合作開發軟體、合作購銷產品等等,不同合作方式涉及到不同的項目內容,相應的協定條款可能大不相同。

本協定的條款設定建立在特定項目的基礎上,僅供參考。實踐中,需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等,修改或重新擬定條款。 XX公司為合法成立、合法擁有本協定中列明之產品併合法存續公司。(以下簡稱乙方)為具有豐富全國渠道及銷售經驗的銷售團隊。今經甲乙雙方友好協商後,甲方同意指定乙方成為本協定中列明之產品的中國區域銷售團隊,經過友好協商就醫療器械合作事宜於________年____月____日在達成協定,雙方約定如下:風險提示:

應明確約定合作方式,尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。同時,應明確各自的權益份額,否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。

一、甲方的權利及義務風險提示:

應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

1、甲方承諾所銷售的本協定約定的產品為依據中國法律、法規享有銷售權的產品。其向市場提供的產品不存在任何質量及法律障礙。若因甲方違反本承諾而致乙方造成任何直接及間接經濟損失,甲方應承擔賠償責任。風險提示:

契約的約定雖然細緻,但無法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。

2、甲方提供乙方銷售人員關於產品推廣培訓。

3、甲方負責提供全國範圍內的學術活動和專家工作及宣傳資料製作等費用。

4、甲方應按規定支付乙方費用。

5、甲方在與乙方簽訂合作協定後,在乙方未許可的情況下,甲方不得另行與第三方進行合作。

二、乙方的權利及義務

1、乙方應依據相關法律規定,合法銷售。

2、乙方應擁有負責銷售本協定產品的業務人員。

3、乙方積極策劃組織相關學術活動。風險提示:

應約定保密及競業禁止義務,特別是針對項目所涉及的技術、客戶資源,以免出現合作一方在項目外以此牟利或從事其他損害項目權益的活動。

4、乙方從甲方處取得的任何關於產品,技術或其它與甲方經營活動有關的資料,包括相關檔案,行銷策略,定價策略,經銷商組織等不得超過履行本協定書的目的使用,並不得以任何直接或間接的方法為任何第三人知悉或使用。保密義務在合作終止後________年內繼續有效。

5、在合作期內,乙方不得銷售與甲方產品之同類產品。

三、協定期限本協定書自雙方簽字蓋章之日起生效至________年____月____日止。

、爭議解決本協定如有未盡事宜或有修訂需要時,需經雙方共同討論以書面修訂。另本協定書各條款標題僅為方便閱讀之用,不得作為協定解釋的唯一依據。有關協定書內容的解釋,效力,履行及其它未盡事宜,以中華人民共和國現行法規及誠信原則為準據。本契約在履行過程中發生的爭議,首先應由雙方當事人協商解決;若協商不成,可由有關部門調解;協商或調解不成的,則可以向人民法院起訴,約定由原告所在地人民法院管轄。

、協定附屬檔案本協定書之一切附屬檔案,均視為協定的一部份。且對簽約各方當事人具有同等效力。

醫療合作協定書模板 篇5

甲方:南昌市第五醫院

乙方:

一、為促進醫療服務的共同發展,發揮資源的價值最大化,根據《中華人民共和國契約法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、互利、自願原則的基礎上,經充分協商達成如下協定,共同信守。

二、本協定簽訂生效後,乙方成為南昌市第五醫院的合作醫療機構。雙方合作期限為年(自始至終)。

三、甲方責任:

1、為乙方會員提供折扣優惠,優惠項目和折扣率見附表:

2、為乙方會員建立健康檔案。

3、積極參與乙方組織的健康科普和慈善等公益活動。

4、甲方在為乙方會員(應出示會員卡)看病檢查時,應做好記錄

5、協定終止後,乙方應停止使用甲方醫院“標誌”及其它廣告材料。

6、在合作過程中,乙方對其知悉的甲方商業秘密承擔保密義務。

四、乙方責任:

1、積極為甲方發展就醫人員。

2、指定會員在甲方進行保險公司大病保險檢查診斷。(暫定)

3、協定簽署後,甲方向乙方提供“醫療合作”標誌。

4、在合作過程中,甲方對其知悉的乙方商業秘密承擔保密義務。

五、甲方義務:

1.在甲方網站上設立乙方宣傳欄(或連結);

2.在“網上醫院”頻道中開設乙方“門診室”。

3.甲方將定期或不定期為乙方提供專家共同聯合義診,還提供技術、學術交流。

4.對乙方介紹來的患者給予一定的酬勞。

六、乙方的優惠折扣若有變化,應及時通知甲方;乙方除藥品價格外,其它價格應保持相對穩定;所有變化,雙方協商後以補充協定方式確定。

甲方:南昌市第五醫院

乙方:

代表人:

年月日

電話:

代表人:

電話:

年月日

醫療合作協定書模板 篇6

甲方: 南昌市第五醫院乙方:

一、為促進醫療服務的共同發展,發揮資源的價值最大化,根據《中華人民共和國契約法》及有關法律、法規的規定,甲乙雙方在平等、互利、自願原則的基礎上,經充分協商達成如下協定,共同信守。

二、本協定簽訂生效後,乙方成為南昌市第五醫院的合作醫療機構。雙方合作期限為 年(自 始至 終)。

三、甲方責任:

1、 為乙方會員提供折扣優惠,優惠項目和折扣率見附表:

2、 為乙方會員建立健康檔案。

3、 積極參與乙方組織的健康科普和慈善等公益活動。

4、 甲方在為乙方會員(應出示會員卡)看病檢查時,應做好記錄

5、 協定終止後,乙方應停止使用甲方醫院“標誌”及其它廣告材料。

6、 在合作過程中,乙方對其知悉的甲方商業秘密承擔保密義務。

四、乙方責任:

1、 積極為甲方發展就醫人員。

2、 指定會員在甲方進行保險公司大病保險檢查診斷。(暫定)

3、 協定簽署後,甲方向乙方提供“醫療合作”標誌。

4、 在合作過程中,甲方對其知悉的乙方商業秘密承擔保密義務。

五、 甲方義務:

1. 在甲方網站上設立乙方宣傳欄(或連結);

2. 在“網上醫院”頻道中開設乙方“門診室”。

3. 甲方將定期或不定期為乙方提供專家共同聯合義診,還提供技術、學術交流。

4. 對乙方介紹來的患者給予一定的酬勞。

六、 乙方的優惠折扣若有變化,應及時通知甲方;乙方除藥品價格外,其它價格應保持相對穩定;所有變化,雙方協商後以補充協定方式確定。 甲方:南昌市第五醫院乙方:

代表人: 代表人:

電話:電 話:

年 月 日 年 月 日

醫療合作協定書模板 篇7

甲方:

乙方:

經雙方友好協商,甲、乙雙方共同組建漢正街社區衛生服務中心“婦科診療中心”(以下簡稱婦科診療中心)由乙方負責管理與運營,甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向:

一、合作目標

根據雙方的實際情況及需求,本合作協定將採取目標責任制管理模式,乙方協助甲方進行科室管理,負責“婦科診療中心”部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔追加的醫療設備投入、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及合作後的裝修經費。甲方負責醫療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫院婦科建成漢正街地區具備良好品牌及實力的婦科診療中心;

二、合作範圍:婦科門診、計畫生育門診、醫學影像科

三、投資方式與資金來源

在現在婦科門診,醫學影像及計畫生育科的基礎上,由乙方投資拓展醫療業務,改造裝修現有科室及增建簡易病房擴大收容;產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由乙方出資投入,預算約為萬元,其中設備投入萬元,其他萬元,由月經“婦科診療中心”進行返回。

四、甲方責任和義務:

(一)甲方提供醫院二樓現有婦科診室、計畫生育科、手術室、觀察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向“婦科診療中心”提供完善的管理服務。

(二)根據“婦科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫務人員由“婦科診療中心”發放工資、獎金;被聘用的甲方醫務人員由“婦科診療中心”發方獎金,工資、人事關係仍由甲方負責。

(三)甲方負責辦理物價申請,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲、乙雙方必須共同保證管理經營的“婦科診療中心”的獨立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療範圍內病源(婦科常見疾病、炎症類、手術類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進行行醫指向及宣傳。

(五)甲方對“婦科診療中心”的醫療新技術、管理模式,經濟運行情況等嚴格保密。

二、乙方的責任和義務

(一)乙方根據實際所需投資購買“婦科診療中心”所需的醫療設備,並負責設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對“婦科診療中心”門診、病房及可以使用的閒置房屋進行裝修、改造。

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方機關審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級生業技術或知名專家與甲方專家共同組成“婦科診療中心”高級顧問組,負責專家門診,確保“婦科診療中心”的診斷、治療質量的不斷提高和保障醫療安全。

(五)“中心”醫、技、護等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎金等費用由“婦科診療中心”承擔。所需醫務人員應具有相應的“執業資格”,並向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案。如現有職工不服從“婦科診療中心”管理,報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。

(六)“婦科診療中心”若發生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關程式進行調解和處理,並徵得甲方同意,所造成的經濟損失列入“婦科診療中心”成本。

(七)乙方在管理“婦科診療中心”期間,所有收入必須經過甲方收費系統收入“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進行私自收費。

財務管理及經濟分配原則

一、本合作協定期限為年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經營利潤進行效益分配。

1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1。1萬元作為甲方的收入;

2、“婦科診療中心”如果實際月營收高於3。5萬元的預計月營收,超出部分按10%計提給甲方作為上繳利潤;

3、“婦科診療中心”如果實際月營收高於10萬元的預計月營收,超出部分按12%計提給醫院作為上繳利潤;

4、“婦科診療中心”如果實際月營收高於20萬元的預計月營收,超出部分按15%計提給醫院作為上繳利潤;

二、根據有關規定,收費全部由甲方統一進行,“婦科診療中心”不得另行收費。

“婦科診療中心”的耗材成本費用,由乙方承擔並由乙方自行採購並計入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實行日清月結,每月1日-5日結算(節假日順延),並匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例,從項目合作開始即日起計算。

三、“婦科診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等為“中心”的收益。

契約期限:本契約期限為年,自20xx年月日至20xx年月日,本契約一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

其他:

一、甲、乙方雙方合作期間,均應認真履行契約規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方權益,確保合作順利進行。甲、乙雙方如違反契約,守約方有權要求解除契約。

二、由於合作一方不履行契約規定的義務,或嚴重違反契約規定,或應政策原因等造成“中心”無法經營,守約方有權終止本契約,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止契約,應賠償乙方投入的所有的“中心”設備、藥品、耗材和房屋裝修改造費用以及大樓的建設費用等的即時作價款,乙方終止契約,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。

三、契約到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、合作期滿後,“中心”設備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭等)終止契約,可免除相關責任(修建大樓的善後處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協定為準)。

六、本契約未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本契約及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本契約簽字後,雙方合作依此契約書各條款實施。本契約修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

協定人:

日期:XX年XX月XX日

醫療合作協定書模板 篇8

甲方:

乙方:

1、因甲方無處理醫療垃圾的經驗與資質,故甲方委託乙方代為收集處理甲方的醫療垃圾。

2、甲方每年向乙方支付一次性費用人民幣_____元整,作為乙方代為處理甲方醫療垃圾的相關費用及勞務補償。風險提示:

應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

3、甲方如產生醫療垃圾時應急通知乙方,乙方應在接報後_____小時內到甲方醫療垃圾存放區收集取走。

4、甲方應自行準備醫療垃圾存放設備,並自覺將醫療垃圾與生活垃圾區分開。

5、乙方不得將醫療垃圾任意丟棄或交於不具備資質的機構處理,否則甲方可向乙方追究相關的法律責任。並積極向相關衛生主管部門舉報。

6、本契約自簽字當日起生效,有效期________年,契約到期後______內雙方為提出異議或重新簽訂視為同意協定延續。以上協定一式兩份,雙方各持一份。

甲方:

乙方:

日期:

醫療合作協定書模板 篇9

甲方:

乙方:

為了推進醫院的發展,改善醫院泌尿外科診療設備,提高診療水平,擴大新技術的套用和醫療服務範圍,給患者創造一個良好的專科治療康復環境,解除廣大患者的疾苦。經雙方協商,在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術,和甲方合作開設碎石科,開展體外碎石及配套服務業務。經雙方友好協商達成如下協定:

一:合作管理期限。

1.合作管理方式為:甲方提供經合法審批的醫療範圍及場所,乙方提供具體的管理模式。

2.合作期限:自20xx年12月1日至20xx年11月30日,到期後乙方有合作優先權。

二:甲方的權利與義務。

1.負責病人的掛號收費,為碎石科提供病曆本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。

2.保證正常業務工作的順利發展,保障碎石科的正常工作秩序。

3.提供兩間總面積不小於50平方醫療工作場所並配套供水供電。

4.協調辦理合作項目的審批相關手續,以及相關管理當局的關係。

5.在合作期間,碎石科屬本院科室,由甲方統一行政管理,享有同其他科室同等的權利(如農保、醫保等)。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的,甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。

6.按期履行契約要求支付乙方的經營收入。

7.契約期內不再購買同類設備,不得開設相同科室。

8.必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛,費用由乙方全額承擔。

9.甲乙雙方合作期間一視同仁,全院一體化,甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診,碎石範圍的病人必須在本院處理,不得往外院送。

三:乙方的權利與義務。

1.負責科室專科業務的推廣及廣告宣傳。

2.負責科室內部管理和日常事務。

3.負責購買科室醫療設備、提供技術指導和設備維護,並全額承擔費用。

4.按期取得應得的經營收入。

5.科室人員由乙方聘用,工資由乙方全額承擔,工作人員須有執業證及資格證等,本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。

6乙方必須遵守醫院各項規章制度,維護和塑造醫院的良好形象。

7.乙方經濟獨立核算,在經營過程中自負盈虧。

四:收入分配。

1.碎石科產生的`碎石費、再次碎石費、碎石材料費,10%歸甲方所得,90%歸乙方所得。

2.碎石科產生的影像科檢查費、化驗費,60%歸甲方所得,40%歸乙方所得。

3.碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費,80%歸甲方所得,20%歸乙方所得。

4.合作期內碎石科的收入單獨核算,每月由乙方派員協助核算和結算,並在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。

五:本協定一式兩份,甲乙雙方各持一份,經雙方蓋章簽字後生效。本協定未盡 事宜,由雙方再協商解決。

甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

代表:(簽字) 代表:(簽字)

年 月 日

醫療合作協定書模板 篇10

甲方:住所:聯繫電話:

乙方:住所:聯繫電話:

合作的方式多種多樣,如合作設立公司、合作開發軟體、合作購銷產品等等,不同合作方式涉及到不同的項目內容,相應的協定條款可能大不相同。

本協定的條款設定建立在特定項目的基礎上,僅供參考。實踐中,需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等,修改或重新擬定條款。根據《民法典》及有關法律法規的規定,本著公平、公正、誠實守信的原則,經甲乙雙方協商一致,共同簽訂並履行本契約所列條款。

一、合作內容

1、醫療療醫療內醫療療資源共享。大型設備共享,醫療內擁有的直線加速器、C等大型醫療療設備和特殊檢查項目,各醫療院可共享;在符合質量控制標準的情況下實行檢查、檢驗結果互認,逐步建立各種臨床檢驗、功能檢查及特殊檢查項目申請和檢查報告醫療制度,共同建立網路數據信息平台,實現信息共享;院內製劑在醫療內可流通使用。醫療院後勤服務可統一管理,以降低成本。

2、醫療療醫療內醫療療技術人員根據醫療療需要合理流動,在醫療廣泛開展多點執業。核心醫療院要根據成員醫療院需求確定技術人員支援基層醫療院,按照定醫療院、定人員、定期限、定目標四定原則落實好對口支援工作。核心醫療院技術人員到基層幫扶時應給予優惠政策,同等條件下可優先晉升職稱,並按國家有關要求予以相應的補貼。

3、醫療療醫療內各級醫療療機構間會診程式可參照院內會診程式管理,各醫療院要充分利用遠程醫療療會診系統,開展遠程會診和遠程教育服務。

4、醫療要認真落實雙向轉診制度,嚴格按照醫療院級別和執業範圍收治病人。核心醫療院和其他三級醫療院成員要將術後恢復期患者、康復患者和慢性病患者如普通高血壓、糖尿病、陳舊性心梗、腦梗塞穩定期、癌症術後等患者轉到二級醫療院治療,逐步提升轉診率。醫療要逐步完善下轉病種類別、指征、分級診療指南和標準,醫療信息化為平台,爭取實現信息資源共享。

5、醫療療醫療核心單位要利用科研優勢積極聯合併指導成員單位開展臨床科研工作;優先安排成員單位管理幹部來掛職交流學習和技術人員進修學習,並給與適當的費用減免;積極舉辦各類學術交流會議,提高成員單位的整體醫療療技術和管理水平。

二、共同職責

應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

1、遵守國家法律法規和理事會章程,執行醫療療技術操規範。

2、制定工作計畫,簽訂協作協定。

3、提高服務質量,控制醫療療費用,控制指標達標。

4、保障醫療療安全,減少醫療患矛盾,醫療療糾紛次數逐年減少。

5、實施分集醫療療,構建服務體系。

6、加強醫療德醫療風教育,提升民眾滿意度,滿意度測評逐年提升。

三、核心成員單位職責

1、充分發揮核心成員作用,對醫療各成員單位提供全力技術。支持和對口幫扶,使各成員單位充分享受到加入醫療院醫療療醫療的各種實惠。

2、指導成員單位重點學科建設,指定科室及專家對成員單位進行一對一幫扶,幫助成員單位________年內發展一個重點學科;開展多點執業及雙向轉診。

3、利用科研優勢積極聯合併指導成員單位開展臨床科研工作。

4、利用儀器設備優勢為成員單位提供優質檢查、優先服務。

5、對成員單位轉送至核心醫療院的急危重症患者實行綠色通道制度。

6、優先為成員單位業務骨幹提供技能和技術培訓,每年不少於_______名

7、優先接收成員單位管理幹部來院掛職交流學習,每年不少於_______名。

四、合作期限本協定自________年____月____日起至________年____月____日止,有效期限為________年,期滿後,合作雙方可協商續簽。

五、違約責任

契約的約定雖然細緻,但無法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。合作方如有一方違反本協定,則其他方有權取消與違約方的合作並追究違約方的一切經濟法律責任。

六、其他事項

1、本協定經雙方代表簽字蓋章後生效,協定中如有未盡事宜,由雙方共同協商解決並簽訂補充協定。

2、本協定一式_______份,甲、乙雙方各持_______份,自簽署之日起生效。

甲方(簽字):簽訂地點:________年____月____日

乙方(簽字):簽訂地點:________年____月____日

醫療合作協定書模板 篇11

甲方:泉州瑞金醫院

乙方:黃國喜

身份證號:X

本著發展高新技術,造福社會的宗旨,促進醫療專科建設,提高社會效益和經濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則,在甲方院內開展合作以下項目:

經甲、乙雙方協商一致達成如下協定:

一、甲方同意為乙方提供診室五間(室內設備由乙方自行購買,水電獨立裝電錶,費用乙方承擔)。其他輔助診室由甲方提供。

二、合作期限暫定為年,自年月日至年月31日。契約期滿若需續簽合作協定,應在本協定期滿提前3個月向甲方申請,甲方應與第三方同等條件的情況下優先考慮給予乙方續簽。

三、乙方負責專科的所有投資費用,並負責專科的經營管理活動,專科由乙方獨立核算、自負盈虧(必須保證合法正規,並保證醫療質量)。

四、合作期間乙方每日營業額,甲方按3%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費總計人民幣25000元整(大寫:貳萬伍仟元整),每年分四次交清。協定簽字生效即交前三個月的75000元,第四個月交第二季度三個月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍萬元整)外交費用。

五、乙方如果因管理經營不善,無法維持,必須提前叄個月通知甲方,但協定終止後乙方須向甲方繳納風險押金伍萬元整,三個月後無醫療糾紛全額退還乙方(前遺留的醫療事故、糾紛,一切責任仍由乙方承擔)。

六、甲方的權利與義務:

1.負責辦理有關手續(包括協作醫生註冊手續)。

2.負責提供水電並安裝水電錶(費用由乙方承擔)。

3.負責協調院內外有關部門的關係。如乙方發生醫療事故糾紛等問題,甲方應及時派員協助解決,但由此所產生的法律和經濟責任均由乙方承擔。

4.負責為乙方統一掛號、收費,掛號費歸甲方所有,其餘專科業務收入歸乙方所有,甲方每個月30日結賬(但在不透支的情況下,月中允許乙方預支部分周轉資金)。

5.在合作期間,甲方應承諾不得開展與乙方相同科目,自然病人屬乙方業務範圍之內。

七、乙方的權利和義務:

1.乙方負責提供專科所用的器械、藥品必須符合國家醫藥監督管理局的有關規定要求(正規廠家,證件發票齊全)。

2.乙方自行聘用專科醫護人員,必須持有《畢業證書》、《資格證書》、《執業證書》,並在當地衛生主管部門申報註冊後方能上崗,一切費用均由乙方自行承擔。如果發現沒有註冊人員上崗,由此產生後果由乙方負責,並罰款伍仟元/人。

3.專科配備醫技人員必須遵守醫院各項規章制度,服從甲方醫院的統一管理,不得損害醫院形象。

4.乙方對專科必須嚴格規範管理,嚴格遵照國家有關法律法規依法行醫經營。若因違規醫療廣告或發生醫療糾紛、事故,乙方應及時處理,以免擴大影響,由此產生的經濟、法律責任均由乙方承擔。

5.合作期間,乙方必須配合做好醫德、醫風,維護整個醫院的良好形象,不得包醫包治的承諾,不得收受紅包,不得在科室發藥、收費,如果發現一次,當月罰人民幣20xx元/次(貳仟元整)。發現超範圍看其他科室患者每次罰人民幣5000元整(伍仟元整)。

八、未盡事宜,甲、乙雙方協商進行規定,任何一方不能單方面終止協定,如因一方面終止協定,所造成的經濟損失應賠償對方,除不可抗拒因素外。

九、本協定一式二份,甲乙雙方各執一份。經雙方法定代表或授權代表簽字後生效。

甲方:泉州瑞金醫院

代表:

年月日

乙方:黃國喜

代表:

年月日

醫療合作協定書模板 篇12

甲方:中醫院

乙方:

為了推進醫院的發展,改善醫院泌尿外科診療設備,提高診療水平,擴大新技術的套用和醫療服務範圍,給患者創造一個良好的專科治療康復環境,解除廣大患者的疾苦。經雙方協商,在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術,和甲方合作開設碎石科,開展體外碎石及配套服務業務。經雙方友好協商達成如下協定:

一:合作管理期限。

1.合作管理方式為:甲方提供經合法審批的醫療範圍及場所,乙方提供具體的管理模式。

2.合作期限:自20xx年12月1日至20xx年11月30日,到期後乙方有合作優先權。

二:甲方的權利與義務。

1.負責病人的掛號收費,為碎石科提供病曆本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。

2.保證正常業務工作的順利發展,保障碎石科的正常工作秩序。

3.提供兩間總面積不小於50平方醫療工作場所並配套供水供電。

4.協調辦理合作項目的審批相關手續,以及相關管理當局的關係。

5.在合作期間,碎石科屬本院科室,由甲方統一行政管理,享有同其他科室同等的權利(如農保、醫保等)。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的,甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。

6.按期履行契約要求支付乙方的經營收入。

7.契約期內不再購買同類設備,不得開設相同科室。

8.必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛,費用由乙方全額承擔。

9.甲乙雙方合作期間一視同仁,全院一體化,甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診,碎石範圍的病人必須在本院處理,不得往外院送。

三:乙方的權利與義務。

1.負責科室專科業務的推廣及廣告宣傳。

2.負責科室內部管理和日常事務。

3.負責購買科室醫療設備、提供技術指導和設備維護,並全額承擔費用。

4.按期取得應得的經營收入。

5.科室人員由乙方聘用,工資由乙方全額承擔,工作人員須有執業證及資格證等,本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。

6乙方必須遵守醫院各項規章制度,維護和塑造醫院的良好形象。

7.乙方經濟獨立核算,在經營過程中自負盈虧。

四:收入分配。

1.碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費,10%歸甲方所得,90%歸乙方所得。

2.碎石科產生的影像科檢查費、化驗費,60%歸甲方所得,40%歸乙方所得。

3.碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費,80%歸甲方所得,20%歸乙方所得。

4.合作期內碎石科的收入單獨核算,每月由乙方派員協助核算和結算,並在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。

五:本協定一式兩份,甲乙雙方各持一份,經雙方蓋章簽字後生效。本協定未事宜,由雙方再協商解決。

甲方:(蓋章)

乙方:(蓋章)

代表:(簽字)

代表:(簽字)

年 月 日

醫療合作協定書模板 篇13

甲方:x醫院

乙方:

身份證號碼:

本著發展高新技術,造福社會的宗旨,促進醫療專科建設,提高社會效益和經濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則,在甲方院內開展合作以下項目:

經甲、乙雙方協商一致達成如下協定:

一、甲方同意為乙方提供診室五間(室內設備由乙方自行購買,水電獨立裝電錶,費用乙方承擔)。其他輔助診室由甲方提供。

二、合作期限暫定為年,自 年 月 日至年月31日。契約期滿若需續簽合作協定,應在本協定期滿提前3個月向甲方申請,甲方應與第三方同等條件的情況下優先考慮給予乙方續簽。

三、乙方負責專科的所有投資費用,並負責專科的經營管理活動,專科由乙方獨立核算、自負盈虧(必須保證合法正規,並保證醫療質量)。

四、合作期間乙方每日營業額,甲方按3%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費總計人民幣25000元整(大寫:貳萬伍仟元整),每年分四次交清。協定簽字生效即交前三個月的75000元,第四個月交第二季度三個月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍萬元整)外交費用。

五、乙方如果因管理經營不善,無法維持,必須提前叄個月通知甲方,但協定終止後乙方須向甲方繳納風險押金伍萬元整,三個月後無醫療糾紛全額退還乙方(前遺留的醫療事故、糾紛,一切責任仍由乙方承擔)。

六、甲方的權利與義務:

1.負責辦理有關手續(包括協作醫生註冊手續)。

2.負責提供水電並安裝水電錶(費用由乙方承擔)。

3.負責協調院內外有關部門的關係。如乙方發生醫療事故糾紛等問題,甲方應及時派員協助解決,但由此所產生的法律和經濟責任均由乙方承擔。

4.負責為乙方統一掛號、收費,掛號費歸甲方所有,其餘專科業務收入歸乙方所有,甲方每個月30日結賬(但在不透支的情況下,月中允許乙方預支部分周轉資金)。

5.在合作期間,甲方應承諾不得開展與乙方相同科目,自然病人屬乙方業務範圍之內。

七、乙方的權利和義務:

1.乙方負責提供專科所用的器械、藥品必須符合國家醫藥監督管理局的有關規定要求(正規廠家,證件發票齊全)。

2.乙方自行聘用專科醫護人員,必須持有《畢業證書》、《資格證書》、《執業證書》,並在當地衛生主管部門申報註冊後方能上崗,一切費用均由乙方自行承擔。如果發現沒有註冊人員上崗,由此產生後果由乙方負責,並罰款伍仟元/人。

3.專科配備醫技人員必須遵守醫院各項規章制度,服從甲方醫院的統一管理,不得損害醫院形象。

4.乙方對專科必須嚴格規範管理,嚴格遵照國家有關法律法規依法行醫經營。若因違規醫療廣告或發生醫療糾紛、事故,乙方應及時處理,以免擴大影響,由此產生的經濟、法律責任均由乙方承擔。

5.合作期間,乙方必須配合做好醫德、醫風,維護整個醫院的良好形象,不得包醫包治的承諾,不得收受紅包,不得在科室發藥、收費,如果發現一次,當月罰人民幣20xx元/次(貳仟元整)。發現超範圍看其他科室患者每次罰人民幣5000元整(伍仟元整)。

八、未盡事宜,甲、乙雙方協商進行規定,任何一方不能單方面終止協定,如因一方面終止協定,所造成的經濟損失應賠償對方,除不可抗拒因素外。

九、本協定一式二份,甲乙雙方各執一份。經雙方法定代表或授權代表簽字後生效。

甲方:

代表:

年 月 日

乙方:黃國喜

代表:

年 月 日

醫療合作協定書模板 篇14

甲方:

乙方:

經雙方友好協商,甲、乙雙方共同組建漢正街社區衛生服務中心“婦科診療中心”(以下簡稱婦科診療中心)由乙方負責管理與運營,甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向:

一、 合作目標

根據雙方的實際情況及需求,本合作協定將採取目標責任制管理模式,乙方協助甲方進行科室管理,負責“婦科診療中心”部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔追加的醫療設備投入、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及合作後的裝修經費。甲方負責醫療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫院婦科建成漢正街地區具備良好品牌及實力的婦科診療中心;

二、 合作範圍:

婦科門診、計畫生育門診、醫學影像科

三、 投資方式與資金來源

在現在婦科門診,醫學影像及計畫生育科的基礎上,由乙方投資拓展醫療業務,改造裝修現有科室及增建簡易病房擴大收容;產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由乙方出資投入,預算約為萬元,其中設備投入萬元,其他萬元,由月經“婦科診療中心”進行返回。

四、 甲方責任和義務:

(一)甲方提供醫院二樓現有婦科診室、計畫生育科、手術室、觀察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向“婦科診療中心”提供完善的管理服務。

(二)根據“婦科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫務人員由“婦科診療中心”發放工資、獎金;被聘用的甲方醫務人員由“婦科診療中心”發方獎金,工資、人事關係仍由甲方負責。

(三)甲方負責辦理物價申請,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲、乙雙方必須共同保證管理經營的“婦科診療中心”的獨立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療範圍內病源(婦科常見疾病、炎症類、手術類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進行行醫指向及宣傳。

(五)甲方對“婦科診療中心”的醫療新技術、管理模式,經濟運行情況等嚴格保密。

五、乙方的責任和義務

(一)乙方根據實際所需投資購買“婦科診療中心”所需的醫療設備,並負責設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對“婦科診療中心”門診、病房及可以使用的閒置房屋進行裝修、改造。

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方機關審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級生業技術或知名專家與甲方專家共同組成“婦科診療中心”高級顧問組,負責專家門診,確保“婦科診療中心”的診斷、治療質量的不斷提高和保障醫療安全。

(五)“中心”醫、技、護等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎金等費用由“婦科診療中心”承擔。所需醫務人員應具有相應的“執業資格”,並向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案。如現有職工不服從“婦科診療中心”管理,報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。

(六)“婦科診療中心”若發生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關程式進行調解和處理,並徵得甲方同意,所造成的經濟損失列入“婦科診療中心”成本。

(七)乙方在管理“婦科診療中心”期間,所有收入必須經過甲方收費系統收入“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進行私自收費。

財務管理及經濟分配原則:

一、本合作協定期限為年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經營利潤進行效益分配。

1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1.1萬元作為甲方的收入;

2、“婦科診療中心”如果實際月營收高於3.5萬元的預計月營收,超出部分按10%計提給甲方作為上繳利潤;

3、“婦科診療中心”如果實際月營收高於10萬元的預計月營收,超出部分按12%計提給醫院作為上繳利潤;

4、“婦科診療中心”如果實際月營收高於20萬元的預計月營收,超出部分按15%計提給醫院作為上繳利潤;

二、根據有關規定,收費全部由甲方統一進行,“婦科診療中心”不得另行收費。

“婦科診療中心”的耗材成本費用,由乙方承擔並由乙方自行採購並計入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實行日清月結,每月1日-5日結算(節假日順延),並匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例,從項目合作開始即日起計算。

三、“婦科診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等為“中心”的收益。

契約期限:

本契約期限為年,自 年 月 日至 年 月 日,本契約一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

其他:

一、甲、乙方雙方合作期間,均應認真履行契約規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲 、乙雙方權益,確保合作順利進行。甲、乙雙方如違反契約,守約方有權要求解除契約。

二、由於合作一方不履行契約規定的義務,或嚴重違反契約規定,或應政策原因等造成“中心”無法經營,守約方有權終止本契約,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止契約,應賠償乙方投入的所有的“中心”設備、藥品、耗材和房屋裝修改造費用以及大樓的建設費用等的即時作價款,乙方終止契約,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。

三、契約到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、 合作期滿後,“中心”設備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭等)終止契約,可免除相關責任(修建大樓的善後處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協定為準)。

六、本契約未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本契約及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本契約簽字後,雙方合作依此契約書各條款實施。本契約修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

甲方:

乙方:

日期:

醫療合作協定書模板 篇15

甲方:

乙方:

為深化醫藥衛生體制改革,以病人為中心,推進分級診療制度建設,甲乙雙方子淵組成醫療共同體,經雙方發協商達成如下協定:

一、甲乙雙方本著主體平等、自願結對、互惠互贏的原則,實現資源共享、攜手發展、共同進步。

二、甲乙雙方一“發揮雙方特色優勢,提升專科建設水平,全面提高技術能力,逐步實現分級診療”為目標。

三、甲乙雙方堅持先易後難、循序漸進的方式,以合作為紐帶,整合管理、技術、服務等資源,逐步向更加高效、緊密的運作模式推進。

四、甲乙雙方均為獨立法人單位,各自設立共體辦公室,負責日常協作事宜,採取獨立運營、密切協作的運行機制。

五、甲乙雙方制定雙向轉診制度與流程,乙方將因條件所限不能救治的急危重症患者轉往甲方,甲方將康復期和慢性病患者轉回乙方。

六、甲乙雙方建立醫療資源共享、遠程會診、預約診療等合作機制,乙方將無法開展的檢查項目轉到甲方完成,並建立查詢便捷通道。

七、甲方根據乙方需要,定期派駐醫療人員到乙方開展坐診、查房、培訓、手術、會診等工作,提高基層醫療整體服務能力。

八、甲方將醫院管理考核制度與理念延伸到乙方,定期幫助乙方進行考核,指導乙方進行整改提高。

九、甲方免費為乙方提供進修、專業技術培訓和觀摩,甲方舉辦學術交流、專家講座時及時通知乙方參加。

十、甲方向乙方推廣安全、有效、規範的適宜技術,扶持乙方建設特色專科及專科特色療法的開展。

十一、本協定未盡事宜,甲乙雙方協商解決。

本協定書一式三份,甲乙雙方及旗衛計局各持一份。

甲方:

乙方:

年 月 日

醫療合作協定書模板 篇16

甲方:________

乙方:________

第一章總則

為了推動醫療衛生事業的發展,實施強強聯合,更好地為轄區民眾提供優質便捷的醫療服務,充分利用_________醫院的良好醫療環境、設施和品牌,結合乙方的新技術、新設備和運營管理經驗,雙方一致同意在甲方醫院科實行門診、病房統一管理,建立以___科為特色的診療科室,提高醫院___科的診療技術水平與服務檔次,不斷提升醫院科的綜合實力。

經雙方友好協商,_________醫院(以下簡稱甲方)與____________(以下簡稱乙方)就共同投資開展技術合作事宜達成如下條款。

第二章合作雙方

甲方:_________醫院

乙方:

第三章合作目標及範圍

合作目標:根據雙方的實際情況及需求,本項目將採取目標責任制管理模式,。甲方負責臨床醫療質量和醫保業務的控制管理。乙方協助甲方進行科室管理,負責___科部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔醫療設備投入、科研開發、技術引進、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及裝修經費通過雙方共同努力逐步將醫院___科建成本區一流的___疾病診療科室。

合作範圍:___科。

第四章投資方式與資金來源

在現在___科的基礎上,由乙方投資新的設備和引進技術人才,拓展醫療業務,改造裝修現有病房擴大收容,以產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由甲乙雙方共同制定預算,並分別按甲方30%、乙方70%的比例出資投入。

第五章組織結構

甲、乙雙方派員組成___科管委會,為該科的決策機構,甲方擔任管委會主任,乙方擔任副主任。醫務科主任、護理部主任為管委會成員。

一、管委會主任具體負責如下工作:

1、負責___科的醫療、科研、教學及疾病預防工作。

2、制定___科工作計畫,深入科室了解和檢查醫療和護理安全的情況,組織科研、教學工作的實施,經常督促檢查,按期總結匯報。

3、執行醫院對___科的醫護質量、感染管理的各項規章制度及診療技術操作規範,積極配合院部相應的檢查。

4、參與院部各項會議,傳達會議各項內容,執行會議決議事項。

5、定期查房,共同討論解決重症疑病例診斷、治療上的問題;組織術前講座、臨床講座;組織指導危重病員的搶救工作。

6、組織___科人員開展業務學習,不斷運用國內外醫學先進經驗,開展新技術、實行新療法並及時總結經驗。

7、負責___科醫療糾紛的防範和處理工作,不斷提高醫療護理質量,嚴防差錯事故的發生,並負責落實重大事故上報制度。

8、加強人事工作管理,做好職工思想政治工作,增強凝聚力,努力完成___科各項任務,認真抓好職工隊伍建設,培養發現並儲備人才。

9、確定醫生輪轉、值班、會診、出診等醫療工作安排。

10、落實___科經營副主任等人員的崗位職責,各司其職、各負其責、相互配合,遵守財經制度,加強財經紀律,認真執行“管委會”制定的各項規定和制度。

12、負責與醫院相關部門的聯繫、溝通,保證___科工作的正常開展。

13、對___科人員進行醫德醫風教育和愛護醫療器械、儀器、設備的教育,充分發揮設備效能。

14、完成院領導及“管委會”安排的其它工作。

二、管委會副主任具體負責如下工作:

1、協助___科主任工作,負責制定___科非醫療工作規章制度,努力完成___科年度目標任務。

2、全面負責___科財務、企劃、技術推廣宣傳、績效考核、後勤管理工作,為___科業務工作開展起到良好的保障作用。

3、遵守財經制度,嚴格報銷制度,___科費用支出報銷需由___科副主任簽字認可,並嚴格按照協定所定的財務規定執行。

4、認真做好___科業務收支、藥品醫療器械往來、固定資產保管、庫存和資金往來賬目與報表,並及時上報。

5、負責市場調研、公關促銷,對廣宣方案、視覺設計、媒介發布等對外宣傳活動進行總體策劃組織、貫徹執行、效果監控、完善提高。

6、掌握___科業務工作動態,按時填報業務報表,協助___科主任分析、解決業務中存在的問題。

7、對___科人員進行醫德醫風教育和愛護醫療器械、設備、儀器及最佳化辦公環境意識的教育。

8、協助___科主任進行對外關係協調工作。

9、完成___科安排的其他工作。

第六章科室管理

一、___科是醫院下屬的臨床科室,該科室門診、急診病房實行統一管理,採取獨立核算,利益分成的管理機制,為方便患者,在___科逐步實行檢查、診斷、治療一條龍服務。

二、___科在相對獨立區域內完成病人的診治,經雙方同意設在本科內的診療項目,可以在科內完成。發生在甲方相關輔助科室的檢查費用按25%比例計入___科業務收入之中。

三、___科在設備、藥品、耗材的管理上按國家有關標準執行,遵守國家有關法律和規章制度,所需專科設備、藥品耗材由___科依法組織購置,乙方支付費用提供對應的發票和明細,按程式進入甲方藥品、器械倉庫,根據需要由___科領用。甲方相關庫管費用自費病人按3%、醫保病人按8%從業務流水中提取。

四、___科重大問題由管委會集體研究決定,管委會每年至少召開一次會議,討論技術引進,營運目標和發展計畫等重大事項。臨時遇到重大事項,可召開臨時會議雙方協商。

五、___科要嚴貫徹落實國家、天波市及本醫院的各項規章制度,隨時接受上級主管單位和醫院的各項檢查,特別是醫療護理質量檢查、醫院投訴的調查等。

六、___科要樹立良好形象,自覺維護醫院的利益和聲譽。

七、___科要遵守醫保政策,不得違規套保,一經發現嚴肅處理並處以違規金額5倍之罰款。規定的優惠醫療,所需的藥品、醫療耗材等成本由雙方按甲方承擔______%、乙方______%的比例列入成本計算,並經醫院院長和___科副主任批准。

八、___科運營中要嚴格遵守國家的`政策法規及廣告管理規定。

第七章雙方責任和任務

一、甲方責任和義務

(一)甲方提供醫院現有___科科醫療用房及辦公場所,水、電取暖設備等。甲方所屬的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向___科提供完善的管理服務。所需費用列入___科成本。

(二)根據工作需要,___科保留聘用甲方醫務人員一名和護士兩名,乙方引進、聘用的醫務人員由甲方負責人事管理;所有被聘用人員每月的薪資由___科負責發放。

(三)甲方負責辦理項目申請、廣告審批等工作,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲方為___科提供統一的外線電話______(經費由乙方負擔),用於宣傳和業務需要。

(五)甲方協助辦理___科委託的其它事宜。

二、乙方的責任和義務

(一)乙方根據協定負責新技術的引進和新設備的投資購買,並負責___科醫療設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對___科門診、病房房屋進行裝修、改造;

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方和相關主管單位審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級專業技術醫師或知名專家與甲方專家共同組成___科高級顧問組,負責專家門診、會診,確保___科的診斷、治療質量的不斷提高。

(五)新聘___科醫、技、護等人員一律向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案,辦理變更註冊,依法執業。

(六)乙方在協定簽訂之日須向甲方一次性繳納______元醫療技術風險金,協定期滿三個月之後如無醫療糾紛事故等經濟賠償則全額退還乙方。

(七)協定生效期間和協定期滿一年內___科若發生醫療糾紛和差錯。由甲方出面按醫院的相關程式進行調解和處理,並徵得乙方同意,所造成的經濟損失乙方承擔______%,甲方______%。

(八)乙方承諾按每月_________元的額度向甲方財務科預繳科研經費,用於甲方開展醫療技術開發和研究。乙方逾期兩個月不繳的甲方有權單方面終止本協定,所有損失由乙方承擔。

第八章財務管理及經濟分配原則

一、協定生效期間,___科的開支和收益甲乙雙方分別按______%和___%的比例承擔。由財務科按月進行經營利潤的效益分配。

二、由甲方統一進行收費管理,___科不得私自收費。___科的成本費用,由“管委會”副主任簽批後報銷。嚴格遵守財務制度,做到收支賬目清晰。雙方賬目實行日清月結,每月5日前結算(節假日順延),從項目合作開始即日起計算。

三、___科的收益:___科的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等。扣除在甲方請領的藥品、血製品、衛生消耗品、氧氣、消毒費用、衛生被服等所有成本後為___科的收益。收益扣除其他成本費用後為利潤。

第九章技術合作協定期限

本技術合作協定期限為___年,自____年___月___日至____年__月__日,本技術合作協定一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。

第十章其他事項

一、甲、乙雙方合作期間,均應認真履行協定規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方的權益,確保技術合作順利進行。甲、乙雙方如違反技術合作協定,守約方有權要求解除技術合作協定,並要求違約方承擔由此產生的經濟損失。

二、由於合作一方不履行技術合作協定規定的義務,或嚴重違反技術合作協定規定,造成___科無法經營,守約方有權終止本技術合作協定,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止技術合作協定,應賠償乙方投入的設備費用的即時作價款;乙方終止技術合作協定,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。如要繼續經營,應在違約一方賠償另一方的經濟損失後方可進行。

三、協定到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、合作期滿後,___科設備及裝修歸甲方所有。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭、政策因素等)終止本技術合作協定,可免除相關責任。

六、本技術合作協定未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本技術合作協定及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本技術合作協定簽字後,雙方合作依此協定書各條款實施。本技術合作協定修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

八、凡因執行本技術合作協定所產生的或與本技術合作協定有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決。如果協商無效,提交天波仲裁委員會進行裁決。

甲方:________

乙方:________

簽定日期:_________年_________月_________日

醫療合作協定書模板 篇17

為共同做好《20xx年西安市兒童口腔疾病綜合干預項目》工作,西安市項目組與定點醫療機構經友好協商,達成以下協定。具體如下:

甲方:西安市疾病預防控制中心

(地址:西安市西影路599號 聯繫電話:)

乙方:

(地址: 聯繫電話: )

甲方的權利義務:

1、對醫療機構操作人員進行免費培訓和日常技術指導。

2、與教育部門溝通協調,對學校適齡兒童開展宣傳、發動。

3、定期對項目完成情況進行督導、檢查。

4、落實項目工作開展所需的經費。經費發放,按完成任務量發放,任務過半,發40%;全部完成發80%;複查封閉完好率達85%經費全額發放;封閉完好率低於85%提出改進意見,低於70%以下暫停拔款。

5、對在20xx年窩溝封閉項目中受到投訴、違反項目原則的醫療機構,經核查屬實,屬於醫療機構責任的,甲方有權予以撤銷。

6、對在項目中拖延、質差與完成項目要求相差太大的醫療機構,甲方有權予以撤銷。

乙方的權利義務:

1、承擔 顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務。

2、領導支持,指定專人負責,確保窩溝封閉的質量,為兒童提供一流口腔保健服務。

3、公布對外電話,接受民眾預約、諮詢和投訴。公布診療時間。

4、開展口腔衛生保健知識宣傳,引導適齡兒童自覺參加窩溝封閉。

5、執行項目實施方案要求,操作點懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目定點單位》的標識。窩溝封閉操作人員必須參與項目培訓。

6、保證每天工作時間內有醫生接待前來就診的兒童,特別是周六、周日、節假日及學生寒暑假期間,能保證就診時間,方便兒童接受窩溝封閉。

7、項目開展過程中,指定醫療機構應對接受口腔檢查的所有兒童進行認真登記,如實填寫《西安市兒童口腔疾病綜合干預項目登記表》,不得缺項。對符合窩溝封閉適應證的兒童按自願參加、知情同意原則進行實施。嚴格掌握適應證,不能隨意擴大或縮小封閉範圍。三個月後按封閉人數的20%抽樣複查,封閉合格率不得低於85%,如發現封閉劑脫落,應及時免費重新封閉。

8、窩溝封閉材料應使用流動性好、配備有避光包裝、性價比、銷售和售後服務好的光固化封閉劑。

9、口腔診療器械應達到國家有關消毒/滅菌要求。

10、及時準確輸入、整理、統計和分析數據,並按要求上報有關信息。

11、不得再以任何名義收取掛號費、器械費、檢查費、診療費。

12、不得借項目名義,向家長強行推薦診療項目。

13、嚴格項目經費管理,經費必須落實給執行科室和項目操作人員。

本協定一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字蓋章後生效。

甲方(蓋公章):

法定代表人(委託代理人)簽字:

醫療合作協定書模板 篇18

甲方:王 身份證號:*1

住址:浙江**市**縣東渡鎮鄭坑口村168號

乙方:庫倫旗醫院

法人代表人:賈

單位住址:*市庫倫旗庫倫鎮中心街中段

甲乙雙方在平等、資源的基礎上,依據【中華人民共和國契約法】等相關規定,現訂立如下合作協定:

一、合作內容:

甲方向乙方提供用於治療風濕、類風濕、腰間盤突出的中草藥配方和治療技術,用藥及治療按療程計算,每兩個月為一療程。

二、甲方的權利及義務

1.甲方應保證按照乙方的要求按時提供中草藥配方中需要的中草藥和治療技術。

2、甲方應為乙方提供符合國家相關標準的中草藥和治療技術,如果患者因使用甲方提供的藥品和治療技術產生醫療糾紛,由甲方承擔相應的法律後果,但因乙方自身原因導致與患者發生醫療糾紛的,由乙方承擔相應的法律後果。

3、甲方在乙方為患者提供藥物及治療期間,甲方應為乙方所服務的患者提供諮詢服務。

三、乙方的權利及義務

1、乙方應當保證按照甲方提供的藥物及治療方法為患者治療,在治療期間盡職盡責,確保甲方提供的藥物及治療方法達到最好的治療效果。

2、乙方應在甲方供貨後無條件按照約定的價格和付款期限履行給付義務。

3、如因患者使用甲方提供的藥物及治療技術產生醫療糾紛,乙方應當協助甲方處理醫療糾紛。

4、乙方在履行給付款義務後,甲方應當為乙方出具收款憑證。

四、價款及給付方式

1、甲方為乙方提供的中草藥及治療技術按照療程計算價款(每個療程為兩個月),甲方為乙方提供單人每療程的中草藥及治療技術價格為人民幣1200 元。

2、在甲方為乙方提供中草藥及治療技術後,雙方每月的28號結賬,通過現金方式結算一次。按營業總數百分之六十計算返給甲方。

五、爭議解決方式

如甲乙雙方在合作期間產生爭議,雙方應通過協商解決。協商不成,可以向原告所在地人民法院提起訴訟。

六、本協定未盡事宜,雙方可另行達成補充協定,補充協定同本協定具有同等效力,補充協定與本協定如有不一致,以補充協定為準。

七、本協定一式兩份,雙方各執一份,具有同等效力。

甲方(蓋章):

乙方(蓋章):

法定代表人: 簽約時間:20xx年x月x日網店服務合作協定書股份合作協定書範本公司企業間合作協定

醫療合作協定書模板 篇19

甲方:

乙方:

第一章 總則

為了推動醫療衛生事業的發展,實施強強聯合,更好地為轄區民眾提供優質便捷的醫療服務,充分利用x醫院的良好醫療環境、設施和品牌,結合乙方的新技術、新設備和運營管理經驗,雙方一致同意在甲方醫院科實行門診、病房統一管理,建立以xx科為特色的診療科室,提高醫院xx科的診療技術水平與服務檔次,不斷提升醫院科的綜合實力。

經雙方友好協商,x醫院(以下簡稱甲方)與____________(以下簡稱乙方)就共同投資開展技術合作事宜達成如下條款。

第二章 合作雙方

甲方:x醫院

乙方:

第三章 合作目標及範圍

合作目標:根據雙方的實際情況及需求,本項目將採取目標責任制管理模式,。甲方負責臨床醫療質量和醫保業務的控制管理。乙方協助甲方進行科室管理,負責xx科部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔醫療設備投入、科研開發、技術引進、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及裝修經費通過雙方共同努力逐步將醫院xx科建成本區一流的疾病診療科室。

合作範圍:xx科。

第四章 投資方式與資金來源

在現在xx科的基礎上,由乙方投資新的設備和引進技術人才,拓展醫療業務,改造裝修現有病房擴大收容,以產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由甲乙雙方共同制定預算,並分別按甲方30%、乙方70%的比例出資投入。

第五章 組織結構

甲、乙雙方派員組成xx科管委會,為該科的決策機構,甲方擔任管委會主任,乙方擔任副主任。醫務科主任、護理部主任為管委會成員。

一、管委會主任具體負責如下工作:

1、負責xx科的醫療、科研、教學及疾病預防工作。

2、制定xx科工作計畫,深入科室了解和檢查醫療和護理安全的情況,組織科研、教學工作的實施,經常督促檢查,按期總結匯報。

3、執行醫院對xx科的醫護質量、感染管理的各項規章制度及診療技術操作規範,積極配合院部相應的檢查。

4、參與院部各項會議,傳達會議各項內容,執行會議決議事項。

5、定期查房,共同討論解決重症疑病例診斷、治療上的問題;組織術前講座、臨床講座;組織指導危重病員的搶救工作。

6、組織xx科人員開展業務學習,不斷運用國內外醫學先進經驗,開展新技術、實行新療法並及時總結經驗。

7、負責xx科醫療糾紛的防範和處理工作,不斷提高醫療護理質量,嚴防差錯事故的發生,並負責落實重大事故上報制度。

8、加強人事工作管理,做好職工思想政治工作,增強凝聚力,努力完成xx科各項任務,認真抓好職工隊伍建設,培養發現並儲備人才。

9、確定醫生輪轉、值班、會診、出診等醫療工作安排。

10、落實xx科經營副主任等人員的崗位職責,各司其職、各負其責、相互配合,遵守財經制度,加強財經紀律,認真執行“管委會”制定的各項規定和制度。

12、負責與醫院相關部門的聯繫、溝通,保證xx科工作的正常開展。

13、對xx科人員進行醫德醫風教育和愛護醫療器械、儀器、設備的教育,充分發揮設備效能。

14、完成院領導及“管委會”安排的其它工作。

二、管委會副主任具體負責如下工作:

1、協助xx科主任工作,負責制定xx科非醫療工作規章制度,努力完成xx科年度目標任務。

2、全面負責xx科財務、企劃、技術推廣宣傳、績效考核、後勤管理工作,為xx科業務工作開展起到良好的保障作用。

3、遵守財經制度,嚴格報銷制度,xx科費用支出報銷需由xx科副主任簽字認可,並嚴格按照協定所定的財務規定執行。

4、認真做好xx科業務收支、藥品醫療器械往來、固定資產保管、庫存和資金往來賬目與報表,並及時上報。

5、負責市場調研、公關促銷,對廣宣方案、視覺設計、媒介發布等對外宣傳活動進行總體策劃組織、貫徹執行、效果監控、完善提高。

6、掌握xx科業務工作動態,按時填報業務報表,協助xx科主任分析、解決業務中存在的問題。

7、對xx科人員進行醫德醫風教育和愛護醫療器械、設備、儀器及最佳化辦公環境意識的教育。

8、協助xx科主任進行對外關係協調工作。

9、完成xx科安排的其他工作。

第六章 科室管理

一、xx科是醫院下屬的臨床科室,該科室門診、急診病房實行統一管理,採取獨立核算,利益分成的管理機制,為方便患者,在xx科逐步實行檢查、診斷、治療一條龍服務。

二、xx科在相對獨立區域內完成病人的診治,經雙方同意設在本科內的診療項目,可以在科內完成。發生在甲方相關輔助科室的檢查費用按25%比例計入xx科業務收入之中。

三、xx科在設備、藥品、耗材的管理上按國家有關標準執行,遵守國家有關法律和規章制度,所需專科設備、藥品耗材由xx科依法組織購置,乙方支付費用提供對應的發票和明細,按程式進入甲方藥品、器械倉庫,根據需要由xx科領用。甲方相關庫管費用自費病人按3%、醫保病人按8%從業務流水中提取。

四、xx科重大問題由管委會集體研究決定,管委會每年至少召開一次會議,討論技術引進,營運目標和發展計畫等重大事項。臨時遇到重大事項,可召開臨時會議雙方協商。

五、xx科要嚴貫徹落實國家、天波市及本醫院的各項規章制度,隨時接受上級主管單位和醫院的各項檢查,特別是醫療護理質量檢查、醫院投訴的調查等。

六、xx科要樹立良好形象,自覺維護醫院的利益和聲譽。

七、xx科要遵守醫保政策,不得違規套保,一經發現嚴肅處理並處以違規金額5倍之罰款。規定的優惠醫療,所需的藥品、醫療耗材等成本由雙方按甲方承擔x%、乙方x%的比例列入成本計算,並經醫院院長和xx科副主任批准。

八、xx科運營中要嚴格遵守國家的政策法規及廣告管理規定。

第七章 雙方責任和任務

一、甲方責任和義務

(一)甲方提供醫院現有xx科科醫療用房及辦公場所,水、電取暖設備等。甲方所屬的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向xx科提供完善的管理服務。所需費用列入xx科成本。

(二)根據工作需要,xx科保留聘用甲方醫務人員一名和護士兩名,乙方引進、聘用的醫務人員由甲方負責人事管理;所有被聘用人員每月的薪資由xx科負責發放。

(三)甲方負責辦理項目申請、廣告審批等工作,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲方為xx科提供統一的外線電話(經費由乙方負擔),用於宣傳和業務需要。

(五)甲方協助辦理xx科委託的'其它事宜。

二、乙方的責任和義務

(一)乙方根據協定負責新技術的引進和新設備的投資購買,並負責xx科醫療設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對xx科門診、病房房屋進行裝修、改造;

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方和相關主管單位審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級專業技術醫師或知名專家與甲方專家共同組成xx科高級顧問組,負責專家門診、會診,確保xx科的診斷、治療質量的不斷提高。

(五)新聘xx科醫、技、護等人員一律向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案,辦理變更註冊,依法執業。

(六)乙方在協定簽訂之日須向甲方一次性繳納x元醫療技術風險金,協定期滿三個月之後如無醫療糾紛事故等經濟賠償則全額退還乙方。

(七)協定生效期間和協定期滿一年內xx科若發生醫療糾紛和差錯。由甲方出面按醫院的相關程式進行調解和處理,並徵得乙方同意,所造成的經濟損失乙方承擔x%,甲方x%。

(八)乙方承諾按每月x元的額度向甲方財務科預繳科研經費,用於甲方開展醫療技術開發和研究。乙方逾期兩個月不繳的甲方有權單方面終止本協定,所有損失由乙方承擔。

第八章 財務管理及經濟分配原則

一、協定生效期間,xx科的開支和收益甲乙雙方分別按x%和%的比例承擔。由財務科按月進行經營利潤的效益分配。

二、由甲方統一進行收費管理,xx科不得私自收費。xx科的成本費用,由“管委會”副主任簽批後報銷。嚴格遵守財務制度,做到收支賬目清晰。雙方賬目實行日清月結,每月5日前結算(節假日順延),從項目合作開始即日起計算。

三、xx科的收益:xx科的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等。扣除在甲方請領的藥品、血製品、衛生消耗品、氧氣、消毒費用、衛生被服等所有成本後為xx科的收益。收益扣除其他成本費用後為利潤。

第九章 技術合作協定期限

本技術合作協定期限為___年,自____年___月___日至____年__月__日,本技術合作協定一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。

第十章 其他事項

一、甲、乙雙方合作期間,均應認真履行協定規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方的權益,確保技術合作順利進行。甲、乙雙方如違反技術合作協定,守約方有權要求解除技術合作協定,並要求違約方承擔由此產生的經濟損失。

二、由於合作一方不履行技術合作協定規定的義務,或嚴重違反技術合作協定規定,造成xx科無法經營,守約方有權終止本技術合作協定,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止技術合作協定,應賠償乙方投入的設備費用的即時作價款;乙方終止技術合作協定,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。如要繼續經營,應在違約一方賠償另一方的經濟損失後方可進行。

三、協定到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、合作期滿後,xx科設備及裝修歸甲方所有。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭、政策因素等)終止本技術合作協定,可免除相關責任。

六、本技術合作協定未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本技術合作協定及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本技術合作協定簽字後,雙方合作依此協定書各條款實施。本技術合作協定修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

八、凡因執行本技術合作協定所產生的或與本技術合作協定有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決。如果協商無效,提交天波仲裁委員會進行裁決。

甲方:

乙方:

簽定日期:

醫療合作協定書模板 篇20

甲方: 代表: 地址: 電話: 乙方: 代表: 地址: 電話:

第一條:合作內容

乙方向甲方開放相關的實驗儀器設備及圖書資料,優先向甲方轉讓科技成果,幫助甲方解決醫療器械生產改造過程中遇到的技術難題,並根據甲方需要開展醫療器械技術開發和技術服務。

第二條:雙方責任

風險提示:應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

1、乙方根據甲方企業對醫療器械發展的需要,對具有前瞻性和套用價值的研究課題,甲、乙雙方組成聯合課題組進行研究攻關。

2、在保障甲方生產有序進行的前提下,甲方依據相關計畫安排,為乙方師生提供專業參觀、實習、見習和科研試驗的條件。乙方創造條件開設與甲方醫療器械生產實際需要有關聯的專業和專業方向。

3、乙方根據甲方需要,為甲方定向培養本科生,學生在假期可到甲方實習,畢業後,甲方按擇優錄取的原則優先加以錄用。

4、甲乙雙方本著人才資源共享的原則,開展人才交流:甲方選派科技專家為乙方學生授課、指導生產實習和畢業設計;乙方選派科技專家幫助甲方開展科學研究和生產管理活動。

5、甲乙雙方開展其他有利於雙方發展的交流活動。

第三條:本協定有效期

自________年____月____日至________年____月____日,若有變動可由雙方協商修訂。

第四條:保密約定

風險提示:應約定保密及競業禁止義務,特別是針對項目所涉及的技術、客戶資源,以免出現合作一方在項目外以此牟利或從事其他損害項目權益的活動。雙方將嚴格執行產品、技術等科研成果的商業保密,在合作協定終止後的________年內,雙方仍有責任遵守對涉及對方產品和科研成果的技術、文檔、數據和有關信息不作為商業目的的轉讓。

第五條:違約責任

風險提示:契約的約定雖然細緻,但無法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。

1、甲方和乙方應正當行使權利,履行義務,保證本協定的順利進行。

2、任何一方沒有充分、及時履行義務的,應當承擔違約責任;給其他方造成損失的,應賠償其他方由此所遭受的直接和間接經濟損失。

第六條:爭議解決

協定有效期內,若雙方發生任何爭議,應本著相互諒解、互惠互利的原則協商解決。如果協商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

第七條:其他

1、本協定一式______份,雙方各保存______份。

2、協定中未盡事宜,由雙方協商解決。

甲方(簽章): 代表人(簽字):________年____月____日

乙方(簽章): 代表人(簽字):________年____月____日

醫療合作協定書模板 篇21

甲方:

乙方:

經雙方友好協商,甲、乙雙方共同組___街社區衛生服務中心“婦科診療中心”(以下簡稱婦科診療中心)由乙方負責管理與運營,甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向:

一、 合作目標

根據雙方的實際情況及需求,本合作協定將採取目標責任制管理模式,乙方協助甲方進行科室管理,負責“婦科診療中心”部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔追加的醫療設備投入、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及合作後的裝修經費。甲方負責醫療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫院婦科建成漢正街地區具備良好品牌及實力的婦科診療中心;

二、 合作範圍:婦科門診、計畫生育門診、醫學影像科

三、 投資方式與資金來源

在現在婦科門診,醫學影像及計畫生育科的基礎上,由乙方投資拓展醫療業務,改造裝修現有科室及增建簡易病房擴大收容;產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由乙方出資投入,預算約為 萬元,其中設備投入 萬元,其他 萬元,由 月經“婦科診療中心”進行返回。

四、 甲方責任和義務:

(一)甲方提供醫院二樓現有婦科診室、計畫生育科、手術室、觀察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向“婦科診療中心”提供完善的管理服務。

(二)根據“婦科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫務人員由“婦科診療中心”發放工資、獎金;被聘用的甲方醫務人員由“婦科診療中心”發方獎金,工資、人事關係仍由甲方負責。

(三)甲方負責辦理物價申請,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲、乙雙方必須共同保證管理經營的“婦科診療中心”的獨立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療範圍內病源(婦科常見疾病、炎症類、手術類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進行行醫指向及宣傳。

(五)甲方對“婦科診療中心”的醫療新技術、管理模式,經濟運行情況等嚴格保密。

二、乙方的責任和義務

(一)乙方根據實際所需投資購買“婦科診療中心”所需的醫療設備,並負責設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對“婦科診療中心”門診、病房及可以使用的閒置房屋進行裝修、改造。

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方機關審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級生業技術或知名專家與甲方專家共同組成“婦科診療中心”高級顧問組,負責專家門診,確保“婦科診療中心”的診斷、治療質量的不斷提高和保障醫療安全。

(五)“中心”醫、技、護等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎金等費用由“婦科診療中心”承擔。所需醫務人員應具有相應的“執業資格”,並向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案。如現有職工不服從“婦科診療中心”管理,報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。

(六)“婦科診療中心”若發生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關程式進

行調解和處理,並徵得甲方同意,所造成的經濟損失列入“婦科診療中心”成本。

(七)乙方在管理“婦科診療中心”期間,所有收入必須經過甲方收費系統收入

“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進行私自收費。

財務管理及經濟分配原則

一、本合作協定期限為 年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經營利潤進行效益分配。

1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1.1萬元作為甲方的收入;

2、“婦科診療中心”如果實際月營收高於3.5萬元的預計月營收,超出部分按10%計提給甲方作為上繳利潤;

3、“婦科診療中心”如果實際月營收高於10萬元的預計月營收,超出部分按12%計提給醫院作為上繳利潤;

4、“婦科診療中心”如果實際月營收高於___萬元的預計月營收,超出部分按15%計提給醫院作為上繳利潤;

二、根據有關規定,收費全部由甲方統一進行,“婦科診療中心”不得另行收費。

“婦科診療中心”的耗材成本費用,由乙方承擔並由乙方自行採購並計入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實行日清月結,每月1日-5日結算(節假日順延),並匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例,從項目合作開始即日起計算。

三、“婦科診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等為“中心”的收益。

契約期限:

本契約期限為 年,自___年 月 日至___年 月 日,本契約一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

其他:

一、甲、乙方雙方合作期間,均應認真履行契約規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方權益,確保合作順利進行。甲、乙雙方如違反契約,守約方有權要求解除契約。

二、由於合作一方不履行契約規定的義務,或嚴重違反契約規定,或應政策原因等造成“中心”無法經營,守約方有權終止本契約,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止契約,應賠償乙方投入的所有的“中心”設備、藥品、耗材和房屋裝修改造費用以及大樓的建設費用等的即時作價款,乙方終止契約,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。

三、契約到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、 合作期滿後,“中心”設備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材 等)。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭等)終止契約,可免除相關責任(修建大樓的善後處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協定為準)。

六、本契約未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本契約及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本契約簽字後,雙方合作依此契約書各條款實施。本契約修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

甲方: 乙方:

法人代表: 法人代表:

日期 日期:

醫療合作協定書模板 篇22

甲方:_________

乙方:_________

經雙方友好協商,甲、乙雙方共同組建漢正街社區衛生服務中心“婦科診療中心”(以下簡稱婦科診療中心)由乙方負責管理與運營,甲、乙雙方就合作事宜達成如下意向:

一、合作目標

根據雙方的實際情況及需求,本合作協定將採取目標責任制管理模式,乙方協助甲方進行科室管理,負責“婦科診療中心”部分醫務人員崗前及在崗培訓,承擔追加的醫療設備投入、市場行銷推廣、企劃宣傳費用及合作後的裝修經費。甲方負責醫療的控制管理。通過雙方共同努力逐步將醫院婦科建成漢正街地區具備良好品牌及實力的婦科診療中心;

二、合作範圍:

婦科門診、計畫生育門診、醫學影像科

三、投資方式與資金來源

在現在婦科門診,醫學影像及計畫生育科的基礎上,由乙方投資拓展醫療業務,改造裝修現有科室及增建簡易病房擴大收容;產生更大的社會效益和經濟效益。以上所需資金由乙方出資投入,預算約為萬元,其中設備投入萬元,其他萬元,由月經“婦科診療中心”進行返回。

四、甲方責任和義務:

(一)甲方提供醫院二樓現有婦科診室、計畫生育科、手術室、觀察室、心超室及四間房和“婦科診療中心”所需,水、電取暖設備等。甲方所需的醫療、技術、輔診、財務、安全保衛、後勤及行政科室,應向“婦科診療中心”提供完善的管理服務。

(二)根據“婦科診療中心”工作需要,被聘用的非甲方醫務人員由“婦科診療中心”發放工資、獎金;被聘用的甲方醫務人員由“婦科診療中心”發方獎金,工資、人事關係仍由甲方負責。

(三)甲方負責辦理物價申請,經費由乙方負責,徵得甲方同意後,乙方可在院內製作宣傳欄、標牌以及印製專科宣傳資料並對外宣傳。

(四)甲、乙雙方必須共同保證管理經營的“婦科診療中心”的獨立性,除“婦科診療中心”以外其他科室不得以任何形式接診“婦科診療中心”診療範圍內病源(婦科常見疾病、炎症類、手術類等)。甲方在一樓處提供宣傳位,為二樓“婦科診療中心”進行行醫指向及宣傳。

(五)甲方對“婦科診療中心”的醫療新技術、管理模式,經濟運行情況等嚴格保密。

五、乙方的責任和義務

(一)乙方根據實際所需投資購買“婦科診療中心”所需的醫療設備,並負責設備的管理、維修、保養。

(二)徵得甲方同意後,乙方可對“婦科診療中心”門診、病房及可以使用的閒置房屋進行裝修、改造。

(三)乙方根據業務需要,開拓市場、制訂對外宣傳計畫,所需費用由乙方承擔,宣傳材料需經甲方機關審定同意。

(四)乙方負責聘請具有高級生業技術或知名專家與甲方專家共同組成“婦科診療中心”高級顧問組,負責專家門診,確保“婦科診療中心”的診斷、治療質量的不斷提高和保障醫療安全。

(五)“中心”醫、技、護等人員若短缺,由“婦科診療中心”招聘,列入甲方招聘人員管理,工資、獎金等費用由“婦科診療中心”承擔。所需醫務人員應具有相應的“執業資格”,並向甲方提供身份證、執業證、職稱證的複印件等材料,由甲方醫務處、護理部審核並備案。如現有職工不服從“婦科診療中心”管理,報醫院黨委研究由醫院另行安排工作。

(六)“婦科診療中心”若發生醫療糾紛和差錯。由乙方出面按醫院的相關程式進行調解和處理,並徵得甲方同意,所造成的經濟損失列入“婦科診療中心”成本。

(七)乙方在管理“婦科診療中心”期間,所有收入必須經過甲方收費系統收入“婦科診療中心”,乙方不得以“婦科診療中心”或其他形式進行私自收費。

財務管理及經濟分配原則:

一、本合作協定期限為年,“婦科診療中心”藥品收入歸甲方所有,其他收入雙方按經營利潤進行效益分配。

1、甲方在“婦科診療中心”收入中(藥品收入除外)每月劃撥1.1萬元作為甲方的收入;

2、“婦科診療中心”如果實際月營收高於3.5萬元的預計月營收,超出部分按10%計提給甲方作為上繳利潤;

3、“婦科診療中心”如果實際月營收高於10萬元的預計月營收,超出部分按12%計提給醫院作為上繳利潤;

4、“婦科診療中心”如果實際月營收高於20萬元的預計月營收,超出部分按15%計提給醫院作為上繳利潤;

二、根據有關規定,收費全部由甲方統一進行,“婦科診療中心”不得另行收費。

“婦科診療中心”的耗材成本費用,由乙方承擔並由乙方自行採購並計入“婦科診療中心”成本支出中。甲方應嚴格遵守財務制度,做到收支帳目清晰。雙方帳目實行日清月結,每月1日—5日結算(節假日順延),並匯入雙方指定帳號或以現金形式結算。分成比例,從項目合作開始即日起計算。

三、“婦科診療中心”的收入包括掛號費、治療費、處置費、觀察費、檢查費、醫用耗材費、麻醉費、手術費及住院費等為“中心”的收益。

契約期限:

本契約期限為年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,本契約一式兩份,雙方各執一份,均具有同等法律效力,自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。

其他:

一、甲、乙方雙方合作期間,均應認真履行契約規定的雙方責任和義務,本著“求大同,存小異”和互諒互讓的原則,盡力維護病人和甲、乙雙方權益,確保合作順利進行。甲、乙雙方如違反契約,守約方有權要求解除契約。

二、由於合作一方不履行契約規定的'義務,或嚴重違反契約規定,或應政策原因等造成“中心”無法經營,守約方有權終止本契約,並要求違約方賠償由此造成的一切損失(甲方終止契約,應賠償乙方投入的所有的“中心”設備、藥品、耗材和房屋裝修改造費用以及大樓的建設費用等的即時作價款,乙方終止契約,乙方投資的所有設備及裝修改造等歸甲方所有)。

三、契約到期後,如甲方有意繼續合作,在乙方提出申請,並附評估報告,績效說明等時,乙方享有優先續約權。

四、合作期滿後,“中心”設備及修建大樓歸甲方所有(其中不含藥品、耗材等)。

五、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因(地震、水災、戰爭等)終止契約,可免除相關責任(修建大樓的善後處置事宜以甲乙雙方簽訂的補充協定為準)。

六、本契約未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。本契約及附屬檔案經雙方簽字、蓋章後具有同等的法律效力。

七、本契約簽字後,雙方合作依此契約書各條款實施。本契約修改、變更、補充條款等,經雙方簽章後具有同等的法律效力。

甲方:_________

乙方:_________

日期:_________年_________月_________日