人民調解協定書範文匯總

人民調解協定書範文匯總 篇1

人民調解協定書(工傷)

申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠操作工。

被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業：____廠經營者。

糾紛簡要情況：____年____月____日晚7時左右，____在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費總計____萬餘元。____拒絕為其支付醫療費用。____在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由____承擔所有的醫療費用;

2)____一次性補償____誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____萬____仟元;

3)____與____即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：1)本協定簽定之時，由____一次性支付給申請人____現金____萬____仟元。2)在____年____月____日前，由____為____付清所有的醫療費用。

本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：________(簽名或蓋章)

調解員：________(簽名)

____年____月____日(人民調解委員會印)

人民調解協定書範文匯總 篇2

人民調解協定書(繼承遺產糾紛)

申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：____ 職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________ 系被繼承人的____________

申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：____ 職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________ 系被繼承人的____________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：____ 職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________ 系被繼承人的____________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：____ 職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________ 系被繼承人的____________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：____ 職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________ 系被繼承人的____________

糾紛的主要事實和爭議事項：被繼承人________於____年____月____日死亡。遺產範圍及存放保管地點：____________________ ___________________________。

________與被繼承人系________關係，____________與被繼承人系____________關係，____________與被繼承人系____________關係。確定____________________為法定繼承，________ 為遺囑繼承，遺囑內容________________________________________ ，

________聲明放棄繼承。________有身孕，應保留胎兒的遺產份額。因________提出__________________ ，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自願將繼承遺產糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____ 主持調解下，各方當事人自願達成如下協定：

1、申請人繼承遺產所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

2、申請人繼承遺產所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

3、被申請人繼承遺產所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

4、被申請人繼承遺產所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

5、被申請人繼承遺產所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

6、________沒有繼承權。

本協定書具有民事契約性質，受法律保護。各方當事人應當按照協定自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律責任。

雙方自願於本協定簽訂後30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協定即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協定一式____ 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人(簽名)___________ 被申請人(簽名)____________

____ 年____月____日 ____年____月____日

調解員(簽名)____________ 記錄人(簽名)________________

人民調解委員會(蓋章)

____年____月____日

人民調解協定書範文匯總 篇3

編號：_____________________

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：_________________________________

糾紛簡要情況：___________________________________________________________

經調解，自願達成如下協定：_______________________________________________

履行協定的方式、地點、期限：_____________________________________________

本協定一式份，當事人、調解委員會、所屬街道司法所各執一份。

當事人(簽名或蓋章)________

調解員(簽名)______________

(調解委員會蓋章)

________年_______月______日

人民調解協定書範文匯總 篇4

人民調解協定書

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯繫方式______

單位或住址______

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯繫方式______

單位或住址______

糾紛主要事實、爭議事項：

_______________________________________________

經調解，自願達成如下協定：

_______________________________________________

履行方式、時限：________________

本協定一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名蓋章或按指印):______ 人民調解員(簽名):______

當事人(簽名蓋章或按指印):______ 記錄人(簽名):______

人民調解協定書範文匯總 篇5

甲方：________________

乙方：________________

丙方：________________

________年________月________日凌晨，__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人鬥毆誤將在酒樓就餐的__________打傷，造成__________右眼永久性失明。事件發生後，肖__________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協定條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協定生效後，六月底以前向甲方交付現金_____萬元，其中五天內先付_____萬元(含以前已交付部分)，餘下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元，八月_____日前付_____萬元，九月_____日前付完最後_____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業管理單位自願擔保本協定的執行。

五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協定執行。

七、本協定經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。

八、本協定一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________丙方：________________

日期：________________日期：________________日期：________________

人民調解協定書範文匯總 篇6

當事人姓名：____________性別：____________民族：____________

出生年月日：____________職業或職務：____________

聯繫方式：____________單位或住址：____________

當事人姓名：____________性別：____________民族：____________

出生年月日：____________職業或職務：____________

聯繫方式：____________單位或住址：____________

雙方當事人因發生____________糾紛，於____年____月____日申請我調委會予以調解。我調委會於____年____月____日開始對糾紛進行受理。經了解，各方當事人認同糾紛的簡要事實，爭議事項如下(內容多時可另附紙)

經調解，雙方當事人自願達成如下協定：____________

本協定履行的方式為：____________

本協定履行的時限為：____________

本協定書正本共份，各方當事人各執一份，本人民調解委員會存檔一份。

《人民調解法》第三十一條規定，經人民調解委員會調解達成的調解協定具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。

當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________

____年____月____日

________人民調解員(簽名)

____年____月____日

記錄人(簽名)：____________

________人民調解委員會(印章)

____年____月____日

人民調解協定書範文匯總 篇7

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________）聯繫電話：__________________

________（男，________歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯繫電話：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份證：________________，______省______縣______________，聯繫電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____月____日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故後，經____市人民醫院搶救無效死亡，後____遺體暫存於____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

經調解，雙方在平等自願的情況下達成如下協定：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用總計人民幣______________萬元整（￥____________元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律後果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關係人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用於保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，並直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的'擔保的優先責任人為____、____，並因此承擔相應的優先擔保賠償義務。

____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

5、本協定屬一次性調解終結，今後雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，並同時追索相關的同期貸款利率。

6、本協定一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

履行協定的時間、地點和方式：①甲方於20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；②甲方於20____年____月____日付乙方人民幣____萬元整（￥______元）；③甲方於________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________元）。註：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最後一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當事人（簽名或蓋章）：________________

當事人（簽名或蓋章）：________________

調解員（簽名）：______________________

見證人（簽名）：_________

_____________

________鎮人民調解委員會

____年____月____日

人民調解協定書範文匯總 篇8

甲方：

乙方：

20____年1月6號，因為施工在浙江小商品市場發生糾紛，經商場王總友好協商，現雙方願意就賠償問題達成如下協定：

一、甲乙雙方自願不再追究相互任何責任（刑事責任和民事責任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負責自己的醫療及其他一切費用。

二、被何貴春用拐杖打傷鼻樑骨的馮文淵的醫療費用由謝珍負責1000元，何貴春負責1000元，馮文淵收到錢後不得再追究何貴春的一切責任。

三、協定自雙方簽字之後即產生法律效力，自此以後雙方再無瓜葛。本協定一式四份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，見證人一份，四份法律效力相同。

甲方：乙方：見證人：

日期：___年___月___日

人民調解協定書範文匯總 篇9

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯繫方式______

單位或住址______

當事人姓名______性別______民族______年齡______

職業或職務______聯繫方式______

單位或住址______

糾紛主要事實、爭議事項：______________________________________________________________

經調解，自願達成如下協定：_____________________________________________________________

履行方式、時限：________________

本協定一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名蓋章或按指印):______人民調解員(簽名):______

當事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______

人民調解協定書範文匯總 篇10

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠操作工。

被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費總計_萬餘元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由___承擔所有的醫療費用;

2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;

3)___與___即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：1)本協定簽定之時，由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的醫療費用。

本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員(簽名)

年月日

人民調解協定書範文匯總 篇11

申請人：

被申請人：

本案當事人自願將糾紛申請

經審查，本案符合人民調解委員會受理

條件；在人民調解員主持調解下，達成本協定。

基本案情：

協定內容：

履行協定的方式：履行協定的.地點：履行協定的期限：本協定經本案當事人簽字、蓋章，人民調解員簽名，人民調解委員會蓋章即發生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺履行，不得擅自變更或者解除本調解協定。

本協定一式份，由當事人各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等效力。

當事人（簽字或蓋章）

調解員（簽字）人民調解委員會（蓋章）

簽訂日期年月日

人民調解協定書範文匯總 篇12

患方代表：

姓名：性別：年齡：歲婚姻：電話：

身份證：住址：

【代表與患者（身份證：）為關係】

醫方代表：

單位：地址：

法定代表人：委託代表人：電話：

協定原由與內容：

患者，歲，住。因於救治於醫院，患方對診療過程存在異議，醫患雙方遂發生糾紛。經射陽縣醫患糾紛人民調解委員會調解，醫患雙方協商，自願達成如下協定：

1、醫方一次性補償患方各項費用計人民幣：圓整。

2、雙方承諾本協定為最終解決辦法，本協定生效後，該醫患糾紛終結。

3、本協定生效後，雙方不得以任何理由另行向他方主張權利，並且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的聲譽。

以上內容醫患雙方代表已閱，調解人員也作了詳細解釋和說明，本協定為醫患雙方真實意思的表示，經雙方簽字後即生效並履行，今後別無其它糾葛。

（本協定一式叄份，醫方、患方、縣醫患糾紛人民調解委員會各執壹份）

患方代表簽字： 醫方代表簽字（蓋章）：

射陽縣醫患糾紛人民調解委員會代表簽字（蓋章）：

20xx年 月 日

人民調解協定書範文匯總 篇13

甲方（肇事方）：______

甲方委託代理人：______

乙方（受害方）：______

乙方委託代理人：______

丙方（調解方或見證方）：___________

_______年_______月_______日_______時_______分，甲方駕駛_______車由_______行至_______縣_______公路_______處時，與橫過公路的行人_______相撞，造成_______的交通事故。

事故發生後，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方_______元醫療費。

經縣公安交通警察大隊_______號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。

甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自願達成一次性賠償協定，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在_______縣公安交通警察大隊警_______的主持下並達成協定，此協定的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的.，雙方在協定履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協定，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金_______元人民幣，包括先前已經支付的_______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協定簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協定履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關係。甲方及委託代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的_______元收條，一併向乙方出具一次性損害賠償金總額_______元的收條，甲方及委託代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存於乙方處，複印件留存於交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自願調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協定的任何訴訟權利，以後無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、，雙方需在本協定書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協定自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協定是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事契約，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協定中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣_______元。

五、本協定一式三份，甲乙雙方各執一份，留存於調解機關卷宗一份。三份均是協定正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：______乙方簽字（手印）：______

甲方委託代理人：______乙方委託代理人：______

聯繫電話：______聯繫電話：______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人民調解協定書範文匯總 篇14

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：×年××月××日晚7時左右，在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去療費總計×萬餘元。拒絕為其支付醫療費用。在多次於其交涉未果的情況下，向本調會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由承擔所有的醫療費用;

2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)與即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：1)本協定簽定之時，由一次性支付給申請人現金×萬×仟元。2)在×年××月××日前，由為付清所有醫療費用。

本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員(簽名)

年月日

人民調解協定書範文匯總 篇15

申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯繫方式：________

被申請人姓名：____性別：____出生年月：____民族：住址：________聯繫方式：________

糾紛的主要事實和爭議的事項：________________________

申請人____與被申請人________糾紛一案，各方當事人自願申請________人民調解委員會的調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理調解，在人民調解委員會的調解下雙方自達成如下的協定：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

本協定具有民事契約性質，受法律保護，各方當事應當按照協定覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協定，否則將承擔法律後果。

本協定一式____份，由雙方當事人、調委會各持一份，具有同等效力。

申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________

____年____月____日____年____月____日

調解員：________________記錄員：____________

________人民調解委員會

____年____月____日

人民調解協定書範文匯總 篇16

協定書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽訂的書面材料。協定書是契約文書的一種。以下是小編整理的社區人民調解協定書，歡迎閱讀！

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號：___________________ ）聯繫電話：__________________

________（男，________ 歲，身份證號：____________，戶址：__________________），聯繫電話：__________________

________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯繫電話：_____________

糾紛簡要情況：

20_____年____ 月____ 日，________鎮__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠拋光剪刀時意外受傷，____發生工傷事故後，經____市人民醫院搶救無效死亡，後____遺體暫存於____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會提出申請要求調解。

經調解，雙方在平等自願的情況下達成如下協定：

1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用總計人民幣______________萬元整（￥____________ 元，含相關的保險賠償費），相關的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。

2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律後果已充分理解。另____的親屬應得的相關賠償的分配事宜由____親屬代表與相關利害關係人自行分配處理，與____無涉。

3、____家屬代表應無條件配合提供甲方用於保險理賠所需的相關手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬元賠償金之內，並直接由保險公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。

4、____的擔保的優先責任人為____、____，並因此承擔相應的優先擔保賠償義務。____親屬的擔保的優先責任人為____、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關糾紛由他們倆人負責協調解決，與____方無關。

5、本協定屬一次性調解終結，今後雙方就此再無任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，並同時追索相關的同期貸款利率。

6、本協定一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會各執一份。

履行協定的時間、地點和方式：

①甲方於20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

②甲方於20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬元整（￥______元）；

③甲方於________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬元整（￥____________ 元）。

註：上述相關費用已包含相關的保險賠償費用，實際支付中應予在最後一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實際支付的賠償金。

當事人（簽名或蓋章）：________________

當事人（簽名或蓋章）：________________

調解員（簽名）：______________________

見證人（簽名）：_________

_____________

________鎮人民調解委員會

____年____月____日

人民調解協定書範文匯總 篇17

申請人：陳，男，19xx年x月x日出生，漢，現住杭州市餘杭區xx鎮xx村x組。職業：垃圾廠操作工。

被申請人：鄭，男，19xx年x月x日出生，漢，現住杭州市餘杭區xx鎮xx村x組。職業：垃圾廠經營者。

糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳在垃圾廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費總計柒萬餘元。鄭拒絕為其支付醫療費用。陳在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1）由鄭承擔所有的醫療費用；

2）鄭一次性補償陳誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；

3）陳與鄭即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：

1）本協定簽定之時，由鄭一次性支付給申請人陳現金壹萬貳仟元。

2）在20xx年3月31日前，由鄭為陳付清所有的醫療費用。

本協定一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）：

調解員（簽名）：

人民調解委員會印：

20xx年x月x日

人民調解協定書範文匯總 篇18

甲方：_____ (肇事者)，委託代理人：_____

乙方：_____ (受害方)，委託代理人：_____

____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________ 處發生道路交通事故，導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自願、公平的原則，達成如下協定：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款總計幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

二、死者_____ 的屍體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協定簽署後，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，並希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免於處罰。

六、本協定甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協定內容所涉及後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協定一式 份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽和按指印後生效。

甲方：_____ 乙方：_____ 見證方：_____

簽約日期：_____年_____月_____日

交通事故調解協定書

甲方：

乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

女 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方

縣 公司的 號大客車，大客車在 路段發生交通事故，（詳情見 公交認（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現乙方根據運輸契約的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協定如下：

1、乙方 於200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫療費： 元，住院期間護理費： × = 元，一伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院後按 個月計算 ×

= 元，合計幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

2、乙方 於200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫療費： 元，住院期間護理費： × = 元，一伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院後按 個月計算 ×

= 元，合計幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。

3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協定經甲、乙方雙方簽後生效。協定生效後乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方： 乙方：

200 年 月 日

事故時間：

年 月 日 時

事故地點：

市 路當事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯繫方式 李四(駕駛員)：

事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何後果(後果應儘量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認(200 )第 號) 經調解協商，雙方共同達成如下協定： 因此次交通事故給行人造成損失總計幣多少，由李四於何時前一次性賠償張三。

當事人簽： 年 月 日

人民調解協定書範文匯總 篇19

甲方（肇事方）：_______

身份證號碼：_______

住址：_______

聯繫方式：_______

乙方（受害方）：_______

身份證號碼：_______

住址：_______

聯繫方式：_______

於_______年_______月_______日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生後，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要後續治療，預估後續治療費元。現在甲方、乙方本著公平、自願的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協定：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。

二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的醫療費元，至於後續手術費等後續醫療費待實際產生後按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院一伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

四、乙方在甲方完全按照本協定履行後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、甲方與乙方簽訂此協定後，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項後，需要嚴格遵守本協定條款行使權利和承擔義務。

六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。

七、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份。

雙方聲明：我們上述協定內容完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：___________乙方：___________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人民調解協定書範文匯總 篇20

申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：，男，×年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：×年××月××日晚7時左右，在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費總計×萬餘元。拒絕為其支付醫療費用。在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協定：

1)由承擔所有的醫療費用;

2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)與即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協定的方式、地點、期限：1)本協定簽定之時，由一次性支付給申請人現金×萬×仟元。2)在×年××月××日前，由為付清所有的醫療費用。

本協定一式兩份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

人民調解協定書範文匯總 篇21

甲方：___________

身份證號：___________

委託代理人：___________

乙方：___________

身份證號：___________

委託代理人：___________

_______年_______月_______日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發生剮蹭，導致乙方________________。經甲方積極協助，乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經基本痊癒，根據_______醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊癒後，多次找到甲方請求調解，並請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自願的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協定：

現甲乙雙方經友好協商，達成如下協定：

一、甲方支付乙方醫藥費____元(￥___________元);

二、此費用一次性付清;

三、乙方與甲方簽訂此協定後，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。

此協定一式三份，甲乙雙方各執一份，交警隊留存一份，簽字生效。

甲方：__________________ 乙方：___________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人民調解協定書範文匯總 篇22

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______日，乙方_______、_______ 、 _______人乘坐甲方_______縣_______公司的_______號大客車，大客車在_______路段發生交通事故，（詳情見公交認字（_______）第_______號）造成乙方_______人不同程度受傷，現乙方根據運輸契約的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協定如下：

1、乙方_______於_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去醫療費：_______元，住院期間護理費：_______× _______=_______元，一伙食補助費_______×15=_______元，誤工費：出院後按個______月計算_______×_______= _______元，合計人民幣_______元大寫：_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

2、乙方_______於_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去醫療費：_______元，住院期間護理費：_______×_______ = _______元，一伙食補助費_______×15=_______元，誤工費：出院後按_______個月計算_______×=_______元，合計人民幣_______元大寫：_______萬_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

3、乙方_______、 _______、 _______人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協定經甲、乙方雙方簽字後生效。協定生效後乙方的一切生、老、並死都與甲方無關。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人民調解協定書範文匯總 篇23

編號：【20xx】洪和自民調字第 號

當事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業： 單位或住址： 當事人（社會組織名稱）： 性別： ，年齡： ，民族： ，職業： 單位或住址：

糾紛主要事實、爭議事項：

陳女，36歲，陳男，43歲，二人經戀愛於20xx年2月依法登記結婚。婚後陳女發現陳男有惡習，為此，雙方經常發生口角。兒子出生後，由於教育理念的差異，雙方又經常發生矛盾，為此雙方感情日益淡薄。隨著時間的推移，陳男的賭癮越來越大，陳女認為陳男深陷，已對家庭的安全構成了威脅，遂產生了離異的念頭。因陳男自知理虧，便表示同意離婚，雙方經協商達成離婚協定，並於20xx年8月初在徐匯區婚姻登記機關登記離婚。

離婚協定對離婚及離婚後共有財產的分割，兒子的撫養權、探視等均做了明確的約定，其中第三條約定：“雙方坐落在滬閔路X弄X號X室的房屋一套，價值人民幣135萬元，現經雙方協商歸陳女所有，由陳女給付陳男人民幣70萬元，20xx年8月底支付40萬元，餘款30萬元於20xx年年底付清。房屋的公積金貸款由陳女支付。房內的家用電器及家具等，均歸陳女所有。陳男須於本協定生效後15天內遷出上述居住地。

然而雙方到期後均未履行各自的義務。期間，陳女與陳男繼續同

居，並由陳男承擔家庭開支。半年後，陳女覺得這樣同居不妥，便主動按照約定給付陳男房款70萬元，但陳男在接受了該房款後卻拒絕遷出。

經調解，自願達成如下協定： 一、房屋歸陳女所有； 二、判令陳男協助辦理過戶手續並遷出房屋。

履行協定的方式、期限：簽訂本協定的15日內履行協定約定內容。 本協定一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執一份。

當事人（簽訂蓋章或按指印）： 人民調解員（簽字）

當事人（簽訂蓋章或按指印）： 記錄人（簽字）

（人民調解委員會印章）

年 月 日

人民調解協定書範文匯總 篇24

甲方：_______

身份證號碼：_______

乙方：_______

身份證號碼：_______

甲方駕駛車輛桂______號發生交通事故，造成乙方受傷，該事故事實及責任認定詳見南寧市公安局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書[南公交認字（_______）第_______]，各方該交通事故認定書認定的事實及責任予以認可且無異議，同意作為本次調解及申請保險理賠的基礎，超出交強險部分甲方和乙方的事故責任比例為______%。調解員已向甲乙雙方明確說明和告知交通事故人身損害賠償處理相關規定及保險理賠對應契約條款的內容，特別是調解的風險和保險契約責任免除及免賠的部分，甲乙雙方均充分理解並確認接受，自願申請在保險公司調解員的組織下進行一次性調解結案，本調解協定具備法律效力。

經雙方友好協商達成協定如下：______

一、乙方的醫療費用______元和交通費______元，總計______元由甲方先行墊付，經保險公司核定後賠付______元，已於______年______月______日賠付至甲方的實名賬戶，剩餘______元由甲方自行承擔；

二、由中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司按責賠償潘貴虹本次交通事故造成的損失包含但不限於住院一伙食補助費、護理費、誤工費等合計______元，雙方同意且授權保險公司直接將該保險賠償金______元轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附。

三、除了上述一、二項賠償外，甲方自願賠償乙方______元，當場付清（或者轉入乙方指定的銀行實名賬號，賬戶另附）。

四、甲方與乙方均同意除上述第一、二、三項賠償責任外，放棄就本案事故相互向對方主張其他賠償請求，也均放棄就本案事故向中國人民財產保險股份有限公司南寧市分公司主張其他賠償請求。

特別約定：

1、乙方須配合甲方向保險公司辦理保險金理賠事宜，及時提供有關理賠憑證。

2、甲乙雙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就本次事故的賠償義務終止，雙方共同遵守本協定，今後互不再就此次事故以任何形式追究對方及保險公司任何賠償責任；

3、如一方違反前款約定，以任何形式包括訴訟及仲裁等再就本次事故賠償責任向對方及保險公司主張權利的，需承擔對方及保險公司為此參與訴訟或仲裁活動而支出的律師費，律師費按照《廣西壯族自治區律師服務收費標準》憑票據支付。

4、上述協定，均為甲乙雙方方真實意思表示。本調解協定一式三份，經各方當事人簽字在調解協定上籤名或者蓋章後即生效。本協定一式3份，當事人雙方、保險公司各持壹份。

5、因本契約引起的或與本契約有關的任何爭議，均提請南寧仲裁委員會按照該會仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

6、雙方對事故的發生協定調解所提供索賠材料真實、可靠，沒有任何虛假和隱瞞保險公司，並同意將本次事故賠款支付到指定領款人賬戶中。如有虛假、欺詐保險行為，願意承擔由此產生的所有法律責任並退回保險賠款。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

人民調解協定書範文匯總 篇25

甲方：______

乙方：______

事發經過：_______年_______月_______日_______時_______分，_______駕駛_______市_______針織製衣廠所有的牌號為______________號小客車在_______路_______鎮_______村段由西向東行駛至道路左側，與_______無證駕駛（後載_______、_______）的由東向西行駛的無牌二輪機車發生碰撞，造成_______、_______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故後經_______區交警大隊認定，_______負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[______]第_______號道路交通事故認定書》）。

今甲乙雙方經過平等協商，自願達成如下和解協定：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費_______元、_______院醫藥費_______元、_______附院醫療費_______元（總計_______元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、後續治療費、護理費、住院一伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、機車修理費、鑑定費等各項費用合計人民幣_______元整（_______元）。

二、本協定簽訂之後，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的後遺症）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

三、在本協定簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

（1）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）_______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫療費收據（總計_______張，金額為_______元）。

四、在本協定簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本複印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣_______元付給乙方，乙方均應在收條上籤字並按手印，_______由其法定監護人_______或者_______代簽。

六、本協定自雙方簽字之日起生效。

七、本協定一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協定書具有同等法律效力。

甲方簽字：_______乙方簽字：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日